Алгоритм биологической терапии обсессивно-компульсивного расстройства

Список сокращений:
АВП - антипсихотики второго поколения;
АПП - антипсихотики первого поколения;
ГМС - глубокая стимуляция мозга;
ИМАО - ингибиторы моноаминооксидазы;
ИОЗС - ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин и СИОЗС);
КБТ - когнитивно-бихевиоральная терапия НаССА - норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты; ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство РКИ - рандомизированные контролируемые исследования;
СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;
СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
ТЦА - трициклические антидепрессанты;
ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция;
ЭСТ - электросудорожная терапия;
ERP - экспозиция и предотвращение реакции.

Проект по разработке алгоритмов биологической терапии основных психических заболеваний

В соответствии с решением Пленума Правления РОП, прошедшего 13-15 сентября 2012 года в г Казани, секция биологической терапии начинает проект по разработке и обсуждению алгоритмов биологической терапии основных психических заболеваний. Алгоритмы составляются группой экспертов на основе анализа клинических исследова­ний, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, систематических обзоров и метаанали­зов, а также клинических рекомендаций, предлагаемых международными психиатрическими ассоциациями и наци­ональными психиатрическими обществами (Всемирная федерация обществ биологической психиатрии, Всемирная психиатрическая ассоциация, Европейская психиатрическая ассоциация и др.). Этапность терапии и каждый рекомендуемый в алгоритме метод позиционируются в соответствии со следующими категориями доказательности.

A.    Доказательства получены на основе хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследо­ваний с воспроизводимыми результатами. Получено подтверждение в метаанализах.
B.    Доказательства получены на основе ограниченного числа рандомизированных контролируемых исследова­ний с неоднородными результатами, и (или) несовершенством методологии, и (или) недостаточным количеством пациентов.
C.    Доказательства получены преимущественно на основе открытых, нерандомизированных исследований или на основе РКИ с противоречивыми результатами. Опубликованы сведения об успешном клиническом применении.
D.    Метод (лекарственный препарат) относится к разряду экспериментальных. Достоверных доказательств эф­фективности в настоящее время не получено.

Кроме того, к алгоритмам прилагаются примечания и описание каждого из этапов терапии с указанием наиболее распространенных ошибок, а также список основной рекомендуемой литературы по теме.

Мы предполагаем, что алгоритмы будут регулярно публиковаться на веб-сайте РОП (http://psychiatr.ru), где име­ется возможность для их обсуждения на специальном форуме, а также на веб-сайте журнала «Современная терапия психических расстройств» (http://www.psypharma.ru).

Мы будем признательны за любые замечания и предложения, а также надеемся на активную дискуссию.

I.  После установления диагноза ОКР, тяжести сим­птоматики, возраста начала, типологии, симптомов мишеней, а также оценки эффективности и перено­симости предшествующей терапии нужно перейти к первому этапу алгоритма - монотерапии одним из пяти СИОЗС первой линии (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, сертралин или флуоксетин) в течение 8-12 недель. Используются дозировки СИОЗС, превышающие таковые при других тре­вожных расстройствах (см. схему). При отсутствии эффекта следует уточнить диагностику и исклю­чить ятрогенные причины неэффективности, среди которых основными являются недостаточная до­зировка и (или) неадекватная продолжительность терапии.

II.  В случае истинной неэффективности или интолерантности к первому курсу СИОЗС следует перей­ти ко второму этапу - монотерапии кломипрамином или другим СИОЗС первой линии или циталопрамом (также в течение 8-12 недель). Эффективность двух методов второго этапа (переход на другой СИОЗС или на кломипрамин) сопоставима - в обоих слу­чаях терапевтический эффект наступает у 30-40% больных. Для усиления терапевтического эффекта допустимо внутривенное введение кломипрами- на в течение 10-14 дней (в стационарных условиях с мониторингом сердечно-сосудистых функций) с последующим переходом на пероральный прием. При достижении эффекта переходят к длительному (минимум 1 год) периоду монотерапии тем же ИОЗС в прежних или чуть меньших дозах (для кломипрамина поддерживающая доза может быть значительно ниже лечебной).

III.      При неэффективности описанных методов переходят к третьему этапу - комбинирован­ной терапии в течение 8-12 недель. В настоящее время наиболее эффективными признаны комби­нация ИОЗС с АВП или АПП, а также методы уси­ления серотонинергической нейропередачи (до­бавление к кломипрамину L-триптофана или лития, а также сочетанная терапия кломипрамином и СИОЗС).

При использовании одной из таких комбинаций необходим тщательный мониторинг состояния па­циента (возможно развитие серотонинового синдро­ма). Предпочтительными АВП являются оланзапин, арипипразол, рисперидон и, в меньшей степени, кветиапин в среднетерапевтических дозах. Предпоч­тительными АПП являются галоперидол в небольших дозах (до 5 мг/сут), а также пимозид. Доступны дру­гие методы комбинированной терапии с неочевид­ной эффективностью (см. схему).

В случае достижения терапевтического эффек­та переходят к длительной терапии прежним ИОЗС с постепенной отменой средства, усиливающего серотонинергическую передачу, или длительной ком­бинированной терапии ИОЗС с АВП или АПП. Вместо комбинированной терапии на третьем этапе можно использовать альтернативный метод - переход на монотерапию НаССА миртазапином.

IV.    При неэффективности мероприятий треть­его этапа нужно повторно оценить правильность диагностики, проверить комплаентность, исклю­чить коморбидные психические расстройства и со­путствующие соматические заболевания, которые могут препятствовать терапевтическому эффекту (например, злоупотребление психоактивными ве­ществами, расстройство личности и др.). При от­сутствии положительной информации переходят к четвертому этапу, который включает нелекарс­твенные методы терапии (ЭСТ, ТМС, ГМС). ЭСТ показана в особо тяжелых и резистентных случа­ях, а также при наличии суицидальных мыслей и депрессии.

Среди всех вариантов ТМС наибольшей эффек­тивностью обладает правосторонняя префронталь­ная повторная ТМС, при этом в большей степени ре­дуцируются моторные навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. ГМС является эксперимен­тальным, инвазивным и малоизученным методом. Предварительные данные показывают, что ГМС бо­лее эффективна у больных позднего возраста. Если нелекарственный метод оказался эффективным, следует перейти к длительной монотерапии ИОЗС.

V. В случае неэффективности всех описанных ме­роприятий следует диагностировать абсолютную терапевтическую резистентность и перейти к пятому этапу, который включает новые курсы серотонинергической терапии, в том числе сочетанной, с большей продолжительностью и максимально переносимыми дозировками. На этом этапе можно рассмотреть воз­можность проведения нейрохирургического лечения (см. схему).

ПРИМЕЧАНИЯ

1.   Во многих терапевтических исследовани­ях ОКР успешно применяются дозы сертралина до 300 мг/сут, то есть дозы, превышающие максималь­но разрешенные 200 мг/сут. При подборе дозы сер­тралина при ОКР необходимо тщательно взвешивать соотношение «риск/польза» и проводить тщатель­ный мониторинг соматических нежелательных явлений.
2.   Настоящие рекомендации применимы к «чисто­му» (изолированному) ОКР у взрослых и не касаются расстройств обсессивно-компульсивного спектра, в частности, тиков, синдрома Жиля де ля Туретта, трихотилломании, педиатрических гиперкинетических расстройств, ассоциированных со стрептококковы­ми инфекциями (PANDAS-синдром) и др.
3.   Кломипрамин является мощным и хорошо ис­пытанным средством лечения ОКР, однако СИОЗС сопоставимы с ним по эффективности и обладают лучшей безопасностью и переносимостью. Кломипрамин противопоказан больным с закрытоугольной глаукомой, гипертрофией предстательной железы, аритмией и колебаниями АД.
4.   При обсессивно-компульсивном синдроме в рамках расстройств шизофренического спектра рекомендуется добавление антипсихотиков (пре­имущественно атипичных) на более раннем этапе терапии.
5.   Как правило, при ОКР эффективность тера­пии ниже, чем при других тревожных расстройствах. Для количественной оценки эффективности терапии можно использовать шкалу Y-BOCS¹ (терапевтичес­кий эффект регистрируется при редукции балла по этой шкале на 25% и более), шкалы оценки качес­тва жизни и социального функционирования GAF² и SOFAS³.
6.   Обязательными компонентами терапии на всех этапах являются рациональная психотерапия (в ши­роком смысле) и психообразование.
7.   Единственным методом психотерапии с до­казанной эффективностью при ОКР является КБТ (а также ее разновидность - ERP, экспозиция и предотвращение реакции). В настоящее время су­ществует следующий клинический консенсус: КБТ превышает по эффективности плацебо в виде таб­леток и пребывания в «списке ожидающих лечения» и сопоставима по эффективности с монотерапией СИОЗС при ОКР легкой степени тяжести. КБТ допусти­мо использовать в качестве метода аугментации при терапевтически резистентном ОКР на любом этапе терапии.

¹ Шкала Йела-Брауна для регистрации обсессивно-компульсивной симптоматики.
² Шкала общей оценки функционального статуса.
³ Шкала оценки социального и профессионального функционирования

ПРИЛОЖЕНИЕ – РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ФАРМАКОТЕРАПИИ при ОКР

1.   Монотерапия или длительное применение транквилизаторов.
2.   Недостаточная длительность (менее 8-12 недель) терапии серотонинергическими антидепрессантами и (или) использование субоптимальных дозировок.
3.   Применение ТЦА (за исключением кломипрамина). Эффективность ТЦА (дезипрамина, амитриптилина и др.) при ОКР не доказана, в ряде случаев возможно утяжеление симптоматики.
4.   Применение классических (типичных) ней­ролептиков, за исключением пимозида и (реже) небольших доз галоперидола. Экстрапирамид­ные нарушения, возникающие при приеме дофа­миновых блокаторов, могут усиливать моторные навязчивости.
5.   Необоснованное применение нескольких пре­паратов, усиливающих серотонинергическую актив­ность (ИМАО в сочетании с кломипрамином, СИОЗС или СИОЗСН). Высока вероятность развития серотонинового синдрома.
6.   Сокращение сроков поддерживающей терапии может приводить к обострению симптоматики.

Список литературы

1.    Волель Б.А. Современные психофармакологические подходы в лечении обсессивно-компульсивных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002. - № 3. - С. 104-106.
2.    Капилетти С.Г., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Монотерапия транскраниальной магнит­ной стимуляцией депрессивных и обсессивно-компульсивных состояний // Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. С.Н. Мосолова. - М.: Бином, 2002. - С. 593-605.
3.    Колюцкая Е.В. Психофармакотерапия обсессивно-фобических расстройств при не­врозоподобной шизофрении // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра / Под ред. акад. А. Б. Смулевича. - М., 1999. С. 127-148.
4.    Мосолов С.Н. Современные тенденции в терапии обсессивно-компульсивного расстройства: от научных исследований к клиническим рекомендациям // Био­логические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина - клинической практике] / Под ред. С.Н. Мосолова. - М.: Социально-политическая мысль, 2012. - С. 669-702.
5.    Bandelow B., Zohar J., Hollander E. et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP] Guidelines for the Phar-macological Treatment of Anxiety, Obsessive Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders // World Jour. Biol. Psychiatry. - 2008. - Vol. 9. № 4. - P. 248-3124.
6.    Fontenelle L.F., Nascimento A.L., Mendlowicz M.V. et al. An update on the pharmacological treatment of obsessive-com-pulsive disorder // Expert Opin Pharmacother. - 2007. - Vol. 8. - № 5. - P. 563-583.
7.    Greist J.H., Jefferson J.W., Kobak K.A. et al. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive- compulsive disorder. A meta-analysis // Arch Gen Psychiatry. - 1995. - Vol. 52. - P. 53-60.
8.    Jefferson J.W., Altemus M., Jenike M.A. et al. Algorithm for the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD) // Psychopharmacol Bull. - 1995. - Vol. 31. - № 3. - P. 487-490.
9.    Kellner M. Drug treatment of obsessive- compulsive disorder // Dialogues Clin Neurosci. - 2010. - Vol. 12. - № 2. - P. 187-197.
10.    Skapinakis P., Papatheodorou T., Mavreas I. Antipsychotic augmentation of serotonergic antidepressants in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of the randomized controlled trials // Eur Neuropsychopharmacol. - 2007. - Vol. 17. - P. 79-93.