Лечебное голодание: вчера, сегодня… Быть может, и завтра? (опыт и возможные перспективы применения методики)

«- Расскажите, как Вас лечили в России?
-     Мой врач назначил мне палиперидон...
-    Боже мой, как он рискует! Есть ли у него возможность ежене­дельно контролировать уровень Вашего холестерина?!
-     Я сдавал анализ на холестерин полгода назад...
-     А еще что Вам делали?
-     Я прошел в Ростове курс лечебного голодания...
-    Эти русские, наверное, никогда не перестанут морить голо­дом своих пациентов... Лучше бы холестерин проверяли!»
Из реальной беседы пациента с американским психиатром (Бостон, май 2012г.).

Последние десятилетия доминирующее поло­жение в лечении психических расстройств занимает психофармакотерапия. Однако, несмотря на появле­ние большого количества новых препаратов и значи­тельный прогресс в области понимания механизмов действия психотропных средств, число терапевти­чески резистентных (не чувствительных к проводимой лекарственной терапии) больных не уменьшается и стабильно составляет около 30% [5, 6]. По данным Brenner et al. (1990) [11], Cowen PJ. (2005) [12], среди больных шизофренией доля пациентов, не чувстви­тельных к проводимому лечению, составляет 20-33%. Кроме того, у 60% больных уже через год после проведения курса активной терапии отмечается обостре­ние заболевания. Не менее яркие показатели харак­теризуют положение дел в сфере лечения депрессии. В 30-40% случаев состояние заболевших через год по-прежнему отвечает критериям депрессии (Cowen P.J., 2005) [12], а в 17% случаев расстройство продолжается в течение всей жизни [10, 13]. Распро­страненность хронической депрессии, характеризующейся высоким риском суицидальных действий, зна­чительным уровнем психосоциальных и соматических нарушений, коморбидных психических расстройств (в первую очередь тревожных, личностных расстройств и алкоголизма), составляет 3-5% населения [9].

Невозможно обойти вниманием остро стоящую проблему отрицательной резистентности: обилие разнообразных нежелательных явлений весьма час­то препятствует достижению адекватных доз, что не позволяет решить стоящие клинические задачи.

В целом, проблема резистентности стала повсе­дневной реальностью врачебной практики; врачу приходится постоянно искать пути и способы ее преодоления [4].

Среди методов преодоления резистентности в нашей стране заслуженно высокую репутацию на протяжении многих десятилетий имела разгрузоч­но-диетическая терапия (термин Ю.С. Николаева, [7]), или лечебное голодание. Описание этого мето­да можно найти в руководстве, считающимся в Рос­сии классическим - «Лечение психически больных» (Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува, 1981, [1]). В последние годы интерес к этому виду терапии отчетливо сни­зился, ведущим методом противорезистентной терапии обозначена ЭСТ. Однако, в обеих частях последнего предложения кроются противоречия. Во-первых, снижение интереса можно констатировать по статьям в издающихся журналах (а в них львиная доля сообщений на тему лечения посвящена пси­хофармакотерапии) и по выступлениям на конференциях и съездах; между тем, запрос в Яндексе на тему «лечебное голодание» дает 5 миллионов отве­тов, «лечебное голодание по Николаеву» - 725 ты­сяч, «лечебное голодание по Брэггу» - 172 тысячи, «разгрузочно-диетическая терапия» - 462 тысячи ответов. В России нет ни одного крупного города (во всяком случае, среди 12 городов с численностью жи­телей более миллиона человек), в котором не было бы специализированной клиники лечебного голода­ния (практически все они являются коммерческими и демонстрируют хорошие показатели рентабель­ности). С другой стороны, существует проблема с титулованным лидером противорезистентной те­рапии: проводить ЭСТ без наркоза с миорелаксантами считается как минимум некорректным, а позво­лить себе создание специализированного отделения(палаты) со снабжением кислородом, введением в штат ставки реаниматолога, покупкой аппарата ИВЛ могут лишь крупные больницы и частные центры, да и то при высоких организаторских способностях ру­ководства и при наличии у него яркой мотивации. По факту, ЭСТ в провинции проводится в немногих пси­хиатрических больницах, зачастую на отживающих свой срок аппаратах периода СССР (их сертифика­ция, как и оформление закупаемой новой техники - отдельная проблема), «по старинке». В этих условиях представляется непозволительной роскошью отка­зываться от старого, но проверенного метода, о ко­тором пойдет речь.

Принципиальные научные основы «голодания ради здоровья» были заложены еще в начале про­шлого столетия экспериментально-клиническими наблюдениями русских врачей: для объяснения ле­чебного действия голодания на организм много сде­лал известный отечественный физиолог профессор В.В. Пашутин и ученики его школы в Военно-меди­цинской академии Санкт-Петербурга (1900-1904 гг.) [3]. Интерес к лечебному голоданию в нашей стране в 50-е годы возвел на качественно новый уровень московский профессор, психиатр Юрий Сергеевич Николаев. Его имя хорошо известно в нашей стране; для ростовских психиатров оно насыщено и дополнительным значением: в 60-е годы Ю.С. Николаев заведовал кафедрой психиатрии Ростовского меди­цинского института. Он оставил после себя долгую и хорошую память - методику разгрузочно-диетиче­ской терапии (РДТ), которой владеют все, вклю­чая молодежь, сотрудники кафедры и клиники. Практическое овладение этим методом терапии и преодоления фармакорезистентности относится к обязательным требованиям учебных программ пос­ледипломной подготовки клинических ординаторов и интернов. Одна из учениц Юрия Сергеевича - врач высшей категории Л.А. Орлова - основала в психи­атрической больнице одно из лучших отделений РДТ, слава о котором ушла далеко за границы Ростовской области. Недавно праздновавший 20-летие лечебно­реабилитационный научный центр «Феникс» также имеет богатый успешный опыт применения РДТ.

В 1963 году в Московском НИИ психиатрии МЗ РСФСР, благодаря поддержке директора, профес­сора Д.Д Федотова, была организована клиника РДТ на 80 коек, где начала формироваться Московская Школа лечебного голодания. Это был своеобразный центр применения РДТ при психических и психосо­матических заболеваниях, который в течение поч­ти 20 лет своего существования под руководством Ю.С. Николаева проводил уникальные фундамен­тальные клинические, физиологические, биохими­ческие научные исследования процессов, происхо­дящих при голодании.

В итоге объемных научных исследований, выпол­ненных на обширном клиническом материале, была кристаллизована методика РДТ, приведенная ниже, предложено патогенетическое обоснование ее при­менения. Так, исследования особенностей физио­логических и биохимических процессов в период голодания показали, что в этот период происходит процесс адаптации к эндогенному питанию, характе­ризующийся в основном снижением интенсивности окислительных процессов и основного обмена, ми­нимальной тратой белков и преимущественным ис­пользованием собственных жировых запасов. Окис­ление жира при недостаточном количестве углеводов затруднено («жиры сгорают в пламени углеводов»), при этом образуются продукты неполного сгора­ния жира, так называемые кетоновые тела - ацетон, ацетоуксусная кислота и др., что способствует воз­никновению ацидоза. Благодаря ряду защитных ме­ханизмов, наличию буферных систем, ацидоз носит компенсированный характер. Однако при полном го­лодании ацидоз все же нарастает, достигая максиму­ма на седьмой-девятый день голодания. Субъектив­но в этот период человек может испытывать плохое самочувствие, головную боль, тошноту, неприятные ощущения в теле. При продолжении голодания обыч­но довольно быстро, в один день или даже несколько часов, явления ацидоза резко падают, что получило название ацидотического криза. В основе послед­него лежит один из главных механизмов приспособ­ления организма к режиму полного голодания, или, иначе говоря, переключении на эндогенное питание. Сущность этой перестройки заключается в возникно­вении синтеза гликогена из жира, что при обычном смешанном питании не свойственно человеку, так как углеводы поступают с пищей в достаточном коли­честве. После такого приспособления к эндогенному питанию человек может воздерживаться от приема пищи и существовать без каких-либо вредных по­следствий для себя до тех пор, пока у него имеются энергетические ресурсы. Только после израсходо­вания последних наступает истинное голодание, ко­торое ведет к деструкции тканей. Имеются данные, указывающие, что при полном голодании осущест­вляется усиленное выделение продуктов метабо­лизма, тормозящих внутриклеточный обмен. После прекращения голодания наблюдается усиление са­мообновления тканей, выражающееся, в частности, в повышении регенеративной активности.

Клиническое (соматическое, неврологическое и психическое состояние) и лабораторное обследо­вание больных в процессе РДТ позволило Ю.С. Ни­колаеву в 1959 году выделить и описать 6 ее стадий: 3 стадии лечебного голодания («пищевого возбуж­дения», «ацидотического криза», «компенсации») и 3 стадии восстановительного диетического питания («астеническая», «интенсивного восстановления», «нормализации»).

Действие РДТ фазное. Оно проявляется, прежде всего, в адаптогенном, психостимулирующем, ан­тидепрессивном и некотором седативном эффек­тах. Психостимулирующий и связанный с ним анти­депрессивный эффекты выражены на первых двух стадиях лечебного голодания и стадии последующе­го восстановительного питания. Седативный эффект проявляется в III стадии лечебного голодания. Пре­жде всего подвергаются редукции неглубокие субде­прессивные, особенно вяло-апатические, астеничес­кие, гиподинамические расстройства, что отмечается обычно в конце II - в начале III стадий лечебного голо­дания. Вслед за депрессивными расстройствами или одновременно с ними редуцируются невротические и неврозоподобные нарушения. Ослабляются ипохондрические, обсессивно-фобические, дисморфо-манические и иные патологические переживания. Небольшие сроки лечебного голодания оказывают стимулирующее действие, а при более продолжи­тельных сроках достигается седативный эффект, который в периоде восстановительного диетического питания сменяется стимулирующим действием [8].

РДТ показана при:
•   депрессивных и субдепрессивных эпизодах в рамках аффективных и шизоаффективных рас­стройств;
•   шизотипическом расстройстве (вялотекущей шизофрении) при многолетнем и малоэффективном применении психофармакологических препаратов;
•   затяжных невротических (ипохондрических, ис­терических, дисморфоманических) реакциях;
•   повышенной чувствительности к лекарственным веществам, при которой даже при небольших дозах возникают серьезные нежелательные явления;
•   для преодоления терапевтической резистент­ности.

Противопоказания к применению РДТ:

Могут быть обусловлены как особенностями пси­хического заболевания, так и сопутствующей сома­тической патологией.

Среди собственно психиатрических противопока­заний следует отметить:
•    шизофрению с прогредиентным течением;
•   тяжелые депрессии с выраженными состояния­ми тоски и тревоги, психотическими симптомами;
•    эпилепсию и другие судорожные состояния;
•    состояния психомоторного возбуждения;
•    состояния нарушенного сознания;
•    выраженный дефект личности.

Из соматических противопоказаний можно на­звать: физическое истощение, активные формы туберкулеза и ревматизма, инфекционные заболе­вания, злокачественные новообразования, болезни крови, острый гепатит, цирроз печени, тиреотокси­коз, нефриты и нефрозы, беременность и лактацию, детский и старческий возраст.

РДТ может применяться в качестве самостоятель­ного терапевтического метода, а также в сочетании с медикаментозными средствами, что позволяет при­менять РДТ для усиления эффекта психофармакоте­рапии.

Методика лечения дозированным голоданием

---

До начала лечебного голодания проводятся об­щий анализ крови и мочи, определяется содержание сахара, билирубина, холестерина, мочевины, пока­затели свертывающей системы. При необходимости проводятся другие биохимические анализы крови и мочи. Обязательными являются флюорография органов грудной полости, ЭКГ, измерение артери­ального давления, пульса, температуры тела. Боль­ные консультируются терапевтом, невропатологом, окулистом (глазное дно).

Категорически запрещается употребление ка­ких-либо медикаментов без согласования с врачом. Следует сразу проинформировать пациента о сроках лечебного голодания, это создает необходимую пси­хологическую настроенность на предстоящее лече­ние. Длительность воздержания от пищи дозируется индивидуально в зависимости от возраста, исходной массы тела, особенностей заболевания. В большин­стве случаев разгрузочный период достигает 21 дня. Продолжительность периода восстановительного диетического питания примерно равна длительно­сти голодания. Затем больные переводятся на расти­тельно-молочную диету в течение 3-6 месяцев.

Вечером перед началом голодания больному очи­щается кишечник путем дачи 40-60 г сернокислой магнезии на полстакана теплой воды.

Во время разгрузочного периода РДТ больные не принимают абсолютно никакой пищи и долж­ны строго соблюдать питьевой режим. Количество выпиваемой в день жидкости должно быть не менее полутора и не более двух литров (следует упомянуть, что существует и другая методика, разработанная в Санкт-Петербурге, т.н. «сухое» голодание, при ко­тором пациент жидкости не получает; продолжительность курса - 3 дня). Это может быть обычная или кипяченая вода, минеральная щелочная вода типа «Боржоми» без газа, отвар шиповника.

В течение всего периода лечебного голодания соблюдается следующий режим дня (быть может, мы приводим описание избыточно подробно, но его легко пропустит не заинтересованный в деталях читатель). Утром пациенту выполняется очистительная клизма из одного-полутора литров воды температуры тела с настоем ромашки или 1% раствора марганцовокис­лого калия. После клизмы больной получает общую гигиеническую ванну с температурой 35-37 градусов в течение 10-15 минут (или душ). После ванны прово­дится общий давящий массаж, при котором желатель­но достигнуть гиперемии кожных покровов, особенно в области шейного и грудного отдела позвоночника. После водных процедур и массажа больные отдыхают в постели в течение 20-30 минут, затем идут на про­гулку. Рекомендуется умеренная физическая нагрузка, не вызывающая значительного утомления. Прогулка продолжается 2-3 часа, затем больные возвращаются в палату, когда уже закончилось время приема пищи больными, чтобы избежать пищевых раздражителей. Они снова отдыхают в течение 1,5-2 часов, а затем идут на прогулку, в летнее время продолжающуюся до 20-22 часов, в зимнее - до 16-18 часов. Жела­тельно проходить в день около 8-10 км. Свободное от сна и прогулок время следует занять трудотерапией, чтением, настольными играми.

Ежедневно измеряют вес тела, артериальное давление, пульс, температуру тела. Эти данные фик­сируются в листе РДТ Туда же ежедневно заносятся сведения о наличии налета на языке, запаха изо рта, характере промывных вод.

После завершения лечебного голодания начина­ется второй этап лечения - восстановительное дие­тическое питание. Его продолжительность равна дли­тельности разгрузочного этапа. Больным отменяют клизмы, ванны, массаж, на первые 2-3 дня назначают полупостельный режим. Питание начинают со свеже­приготовленных овощных или несладких фруктовых соков (яблочный, тыквенный, морковный). В первый день соки разбавляются кипяченой водой: сначала в соотношении 1:3, больные пьют небольшими пор­циями - по 2-3 чайных ложки каждые 10-15 минут, подливая неразбавленный сок, что постепенно уве­личивает его концентрацию. Общее количество сока составляет 1 литр. Со второго дня питания соки да­ются неразбавленными в количестве также 1 литра в день. Больные принимают сок по 200 мл каждые 2,5-3 часа. На третий день питания больные получа­ют 500 мл кефира, 500 мл овощного или фруктового сока и 500 г очищенных тертых яблок в смеси по 200 г 5 раз в день. На четвертый день к указанному рацио­ну добавляется тертая сырая морковь (250 г в день), которая дается в смеси с тертыми яблоками и кефи­ром. Обычно к третьему-четвертому дню восстано­вительного питания у больных появляется самосто­ятельный стул. На пятый день к указанному рациону добавляется черствый хлеб из муки цельного помола в количестве 50 г в день или сухари. С шестого дня больные переходят на четырехразовое питание. На седьмой день к рациону добавляются каши (гречне­вая, овсяная) на молоке, без соли, в количестве 200 г, увеличивается количество хлеба до 100 г и добавля­ется винегрет (150 г), в состав которого входят: ва­реный картофель, вареная свекла, тертая сырая мор­ковь, тертая сырая капуста, зеленый или репчатый лук, растительное масло. На 8-10 дни питания раци­он в основном такой же. На 11 день добавляется 50 г сметаны с 50-75 г. творога на завтрак, на обед дает­ся овощной суп 400 г. С 12 по 15 дни питания в обед добавляется картофельное пюре на молоке без соли с добавлением сливочного масла, вегетарианский суп. С 16 дня до завершения курса восстановительно­го питания и в последующем (на протяжении 3-6 ме­сяцев) рекомендуется придерживаться в основном гипонатриевой растительно-молочной диеты.

Мы привели методику, считающуюся классичес­кой. Существует немало ее модификаций; опишем разработанную (патент на изобретение «Способ лечения депрессии, резистентной к психофармако­терапии» № 2416397, учреждение-патентооблада­тель - ООО «Лечебно-реабилитационный научный центр «Феникс», авторы Бухановская О.А., Солдат­кин В.А.) и применяемую нами.

Целью изобретения является индивидуализация терапии фармакорезистентной депрессии, повыше­ние эффективности и безопасности лечебно-профи­лактических мероприятий.

Поставленная цель достигается тем, что в про­цессе разгрузочного периода ежедневно определя­ется содержание кетонов в моче больного, для чего используются тест-системы, позволяющие получить результат в течение 30-60 секунд. Составляется гра­фик изменений уровня кетонов в процессе РДТ. Гра­фик имеет двухволновой характер; появление второ­го пика кетонов является показанием к завершению разгрузочного периода и переходу на восстанови­тельный период.

Новизна изобретения заключается в предложе­нии простой и четкой системы определения продол­жительности разгрузочного периода РДТ, основанная на лабораторном определении уровня кетонов в моче больного. Предложенный метод позволяет индивидуализировать терапию, повысить ее эффективность и предотвратить осложнения.

«Способ лечения депрессии, резистентной к психофармакотерапии» выполняется следующим образом. При констатации резистентности к пси­хофармакотерапии, а именно, после безуспешного проведения двух курсов терапии антидепрессантами в адекватной состоянию дозе, достаточной продол­жительности, проводится беседа с больным о сути предлагаемого метода лечения - разгрузочно-диети­ческой терапии. При получении добровольного инфор­мированного согласия начинается подготовительный этап РДТ Проводятся необходимые дополнительные исследования и консультации специалистов для выявления возможных противопоказаний к РДТ: к ним относятся активно текущие, в стадии декомпенсации, сомато-неврологические заболевания.

Во время разгрузочного периода РДТ составляет­ся график изменения уровня кетонов. Он имеет двух­волновой характер (рис. 1).

В начале лечения кетонов в моче больного нет. Они появляются на 1-2 день разгрузочного периода как следствие начала перехода на эндогенный тип пи­тания, при котором происходит преимущественное использование жировых отложений. Через 3-4 дня голодания уровень кетонов в моче заметно воз­растает (первый криз, соответствует первому пику на графике). Субъективно в этот период человек может испытывать плохое самочувствие, головную боль, тошноту, неприятные ощущения в теле. При продол­жении голодания обычно довольно быстро, в один день или даже несколько часов, самочувствие замет­но улучшается, а уровень кетонов в моче несколько снижается. В основе этого явления лежит один из главных механизмов приспособления организма к режиму полного голодания - полное переключение на эндогенное питание. Сущность этой перестрой­ки заключается в возникновении синтеза гликогена из жира, что при обычном смешанном питании не свойственно человеку, так как углеводы поступают с пищей в достаточном количестве. После такого при­способления к эндогенному питанию человек может воздерживаться от приема пищи и существовать без каких-либо вредных последствий для себя до тех пор, пока у него имеются энергетические ресурсы (плато уровня кетонов). Только после израсходования по­следних наступает истинное голодание, которое ве­дет к деструкции тканей, чего допускать нельзя. Из­расходование проявляется развитием второго за­метного нарастания (пика) уровня кетонов в моче, вслед за которым происходит стремительное сниже­ние их содержания. Развитие второго пика кетонов в моче является показанием для прекращения разгру­зочного периода и перехода к восстановительному периоду. Его продолжительность равна длительнос­ти разгрузочного этапа. Больным отменяют клизмы, ванны, массаж, на первые 2-3 дня назначают полу­постельный режим. Питание осуществляют по инди­видуально (с учетом потери веса и продолжительнос­ти разгрузочного периода) разработанной диете.

Пример конкретного применения «Способа лече­ния депрессии, резистентной к психофармакотера­пии» на больных. 

Пациент И.Г.И. (история болезни ЛРНЦ «Феникс» 114/07), 40 лет, обратился за помощью 11.8.07.

Из анамнеза: наследственность психопатоло­гически не отягощена. Родился 9.12.66 г от первой беременности, первых родов. Семья жила в одной из республик СССР Информации о беременности и родах недостаточно. Находился на домашнем воспи­тании. Рос неболезненным. В детстве был «шустрым, подвижным, любил спортивные игры».

В школу пошел в 7 лет (1974 г). Адаптировался легко, учился хорошо. К старшим классам школы ус­певаемость стала еще лучше - «появилась цель, по­нял необходимость приобретения знаний». Приори­тет отдавал точным предметам, в которых добивался ощутимых успехов, участвовал в олимпиадах. В стар­ших школьных классах был энергичным, собранным, активным, общительным, отчетливо проявлял лидер­ские черты.

Пубертатный период - с 14 лет, протекал с неяр­кими реакциями хобби - много занимался физкуль­турой, «хотел быть сильным».

После окончания 8-го класса продолжил учебу в столичной физико-математической школе; был од­ним из лучших учеников. Успешно адаптировался и в классе, и в общежитии. Появилась подруга, с которой поддерживал устойчивые отношения.

Школу окончил в 1984 г, на вступительных эк­заменах по баллам не прошел в тот ВУЗ, о котором мечтал, и был вынужден согласиться на продолже­ние учебы в другом институте, что было для пациента «ощутимым ударом». Приехал в Россию, практически не зная русского языка, учился и одновременно са­мостоятельно изучал язык. После окончания 1 курса (18 лет, 1985 г) был призван в армию. Служба прошла гладко, без дисциплинарных взысканий, оста­вив в целом положительные воспоминания. После демобилизации (1987 г.) продолжил учебу в ВУЗе. Познакомился с будущей женой, произведя на нее положительное впечатление такими качествами, как «целеустремленность, активность, надежность».

Примерно в 1989-90 гг (возраст 23 г.) у пациента впервые в жизни возникли проблемы со здоровьем - появился дискомфорт в области желудка. Проводи­мое терапевтами лечение было малоэффективно, назначена ФГДС, при выполнении которой была обна­ружена язва двенадцатиперстной кишки. Обнаруже­ние язвы оказало выраженное стрессорное влияние на пациента, был охвачен тревогой, «поражен нере­шительными, неэффективными действиями врачей». Предлагаемое традиционное лечение пациенту каза­лось недостаточно эффективным. Активно занялся изучением литературы о самоисцелении. Наиболее положительный результат, по мнению пациента и его жены, оказало дробное голодание (1 раз в неделю по 36 часов). Строго соблюдал диету. Эпопея лечения язвы длилась примерно полгода, при достижении первых положительных результатов заметно успоко­ился, постепенно расширил диету, прекратил читать специальную литературу. Однако, в дальнейшем, до настоящего времени, сам пациент, его жена и дети раз в году планово стали проходить УЗИ внутренних органов; при этом каких-либо отклонений до настоя­щего времени не обнаруживалось.

В 1991 г. (24 года) с отличием окончил ВУЗ, по­ступил в аспирантуру на кафедру высшей математи­ки. Женился в 1991 году, в 1992 г. родилась дочь.

Появление семьи, финансовые проблемы нача­ла перестройки привели к тому, что в 1994 г. пациент отложил уже выполненную диссертацию и занялся предпринимательством. С того времени сферу де­ятельности не менял, работает с теми же компаньо­нами, характеризует бизнес как в целом успешный.

Со слов пациента, ему всегда была присуща мысль (план, программа), согласно которой он «должен все успеть в жизни к 40 годам, а затем отказаться от вы­соких нагрузок, работы, всего себя посвятить здоро­вью - в режиме дня, питании».

Имея уже налаженный бизнес, в 2000 г. вернулся к уже написанной диссертации и успешно ее защи­тил (ученая степень ему практически не нужна, но сам факт «недоделанного и брошенного дела» был паци­енту крайне неприятен).

Период 2000-2005 г. пациент характеризует как «очень напряженный период». Объем работы замет­но вырос, она чаще сопровождалась эмоциональным напряжением. При этом, со слов жены, пациент со­вершенно не отдыхал - «не имело значение, выход­ной ли это, праздник, день рождения детей; работа всегда была приоритетна. В отпуск вообще никогда не ходил». Сам пациент отмечает, что все чаще ду­мал о необходимости «выполнить все намеченное к 40 годам, и уж тогда жить спокойно, занимаясь сво­им здоровьем, благотворительностью, проводить время на природе».

Примерно с 2003 г. (37 лет) у пациента начал на­рушаться сон - затруднилось засыпание, сон стал поверхностным. Постепенно стала возрастать раз­дражительность, вспыльчивость. Отмечал «неспо­собность переключиться, забыть о проблемах на работе». Осенью 2006 г. на фоне выраженного эмо­ционального напряжения (его подвели партнеры) появился дискомфорт в области желудка, была обна­ружена язва двенадцатиперстной кишки. Около ме­сяца лечил язву, одновременно при дополнительных обследованиях выявлялись новые расстройства: хр. панкреатит, дисбактериоз. Пациент активно зани­мался устранением любого найденного отклонения от нормы (в основном эти отклонения касались ЖКТ; больного беспокоили вздутие, «распирание», рас­стройство стула). Случайной находкой при обследо­вании было некоторое повышение уровня глюкозы крови. Со слов жены, при этом известии «почернел, потерял себя, перестал всех замечать. Воспринял это как приговор». При обследовании диагноз «диа­бет» был отвергнут, установлен диагноз «нарушение толерантности к глюкозе». Пациента не удовлетвори­ло объяснение многочисленных консультантов о том, что это предболезнь, которая будет нивелирована соблюдением диеты - пациент всегда был сторонни­ком активных действий. Строго соблюдал диету, при этом вес начал быстро снижаться, что вначале радо­вало пациента, а затем стало вызывать тревогу (за полгода похудел на 22 кг). Количество обследований стремительно разрасталось, при этом обнаружива­лись невыраженные диффузные изменения внутрен­них органов. Пациент был охвачен тревогой (мысли о диабете были постоянными), заметно снизилось на­строение (без суточной ритмики; снижение настрое­ния временами достигало степени тоски), возросла раздражительность. Исчезла возможность получать удовольствие.

Ухудшился ночной сон (спал с 1 часа до 4, затем с 6 до 7-30). Пациент все чаще чувствовал нарушение дыхания («его сбивчатость»), «давление» в области солнечного сплетения. Все чаще консуль­тантами рекомендовалось обращение к психоневро­логу. За помощью обратился в ЛРНЦ «Феникс».

Соматический статус

---

Нормостеник, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пе­риферические лимфоузлы не увеличены. Сердечные тоны - ясные, ритмичные. В легких при аускульта­ции - везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края ре­берной дуги безболезненна при пальпации. Край гладкий. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен с 2-х сторон.

Неврологический статус

---

В классической и сенсибилизированной пробе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет точно. Тремора нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Патологических рефлексов и наруше­ний чувствительности нет.

Психический статус

---

Сознание ясное, правильно ориентирован во всех видах. На беседы приходит охотно, вовремя. Сидит в напряженной позе, скован, на лице - застывшее тревожно-грустное выражение. Речь ускорена по темпу, голос эмоционален, хорошо модулирован. Внимательно следит за своими ответами (немного­словными) и реакцией врача.

Жалобы предъявляет на нарушения сна (спит 3-4 ч в сутки), раздражительность, нервозность, по­терю веса. Со слов пациента, «охвачен страхом в от­ношении диабета; мысли об этом заболевании при­сутствуют всегда, и лишь иногда переходят на второй план». Активно жалоб на снижение настроения не предъявляет, но при расспросе выявляется чувство тоски, «с ощущением камня на сердце», ангедония, чувство нехватки энергии, бессилие.

Считает, что все происходящее с ним - следствие переутомления, неправильного образа жизни.

Бред и галлюцинации не обнаруживаются.

Результаты дополнительных исследований:
•   МРТ ГМ 16.8.07. Признаки незначительной ди­лятации субарахноидальных пространств резидуаль­ного характера;
•   РЭГ 10.8.07. В обоих бассейнах пульсовое крове­наполнение немного снижено, венозный отток в норме;
•   ЭЭГ 10.8.07. Фоновая биоритмика в пределах нормы, однако нагрузка приводит к декомпенсации: появляются изменения в передних отделах мозга, ха­рактерные для органического процесса, проявляется фокус пароксизмальной активности в стволе;
•    ВИЧ, КСР на сифилис 14.8.07 - отр.;
•    ОАК, ОАМ 14.8.07. Без патологии;
•   Маркеры вирусных гепатитов 14.8.07. Не обна­ружены;
•    Литий крови 25.8.07. Менее 0,2 мэкв/л;
•   ЭКГ 24.8.07. Умеренные диффузные изменения в миокарде;
•  Дексаметазоновый тест 14.8.07/15.8.07: 1153/97(избыточная супрессия);
•   Гормоны щитовидной железы 14.8.07 - в преде­лах нормы;
•   Серотонин крови 14.8.07. Общий серотонин сни­жен за счет тромбоцитарного; свободный в норме;
•   Суточная экскреция катехоламинов 20.8.07. По­вышенное содержание дофамина, остальные показа­тели в пределах нормы;
•   Глюкоза крови 14.8.07 и глюкозотолерантный тест 25.8.07 - в норме.

Консультации специалистов:
•   Терапевт. 21.8.07. Язвенная болезнь двенадца­типерстной кишки в фазе ремиссии. Синдром раз­драженного кишечника.
•   Эндокринолог 27.8.07. Нарушение толерант­ности к глюкозе.

24.8.07. проведен консилиум в составе: проф., д.м.н. Бухановский А.О., лечащий врач к.м.н. Солдат­кин В.А. Установлен диагноз (рекуррентное депрес­сивное расстройство, текущий эпизод), разработана стратегия и тактика терапии.

Проведено лечение:

Терапия антидепрессантами: проведено 2 после­довательных курса терапии препаратами в адек­ватной дозе (Сертралин 200 мг/сут, Кломипранил 275 мг/сут), достаточной продолжительности (по 6 нед), практически без эффекта. После установ­ления факта резистентности к психофармакотерапии больному предложен курс разгрузочно-диетической терапии,получено согласие.

Курс РДТ составил 17 дней. Динамика уровня ке­тонов представлена на рисунке 2.

Разгрузочный период был завершен на 17-й день, при появлении 2-го пика уровня кетонов в моче.

После курса РДТ заметно улучшилось настрое­ние, возросла активность больного, улучшился сон. Исчезли соматические жалобы. Для поддержки со­стояния назначен антидепрессант (Сертралин в дозе 50 мг/сут), с хорошим эффектом (что свидетельству­ет о преодолении резистентности к лекарственной терапии).

Катамнез составляет 5 лет. Сформировалась каче­ственная ремиссия, самочувствие устойчиво хорошее.

Описанным способом в ЛРНЦ «Феникс» за по­следние 5 лет (2007-2012 гг.) пролечено 56 больных, страдающих депрессивными расстройствами (де­прессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство), с признаками фармакорезистент­ности. Судить об эффективности можно по следу­ющим данным: ремиссия сформировалась на фоне проведения РДТ у 12 (21,4%) больных. Заметная положительная динамика с преодолением фармакорезистентности отмечалась у 23 (41,1%) пациентов. Не отреагировал на терапию (что потребовало поведе­ния ЭСТ в качестве обрывающей и антирезистентной терапии) 21 (37,5%) пациент. Разумеется, эти данные следовало бы иллюстрировать показателями дина­мики по общепринятым шкалам, и дополнить резуль­татами биохимических исследований (в том числе демонстрирующих состояние серотониновой и катехоламиновой систем), однако авторы рассматривали РДТ как эффективный рутинный способ терапии, не ассоциированный с научным интересом (поскольку еще сравнительно недавно трудно было предвидеть, что существенным доводом против применения ряда методов, например, инсулинотерапии шизофрении, будет «недоказанная эффективность»). Между тем, очевидно, что метод РДТ нуждается в оценке с точки зрения доказательной медицины, а с учетом накоп­ленных в последние десятилетия знаний возможно проведение не просто «рестайлинга» этого метода, но и его качественное переосмысление. Полагаем, что это интересная задача для будущих исследований.

Катамнестическое наблюдение за пациентами, прошедшими курс РДТ, выполнено в сроках от 6 меся­цев до 5 лет. Во всех случаях установлено отсутствие значимых нежелательных явлений, которые были бы связаны с методикой голодания. Отмечается тенден­ция к большей продолжительности ремиссии после проведенного курса, однако этот постулат нуждается в статистической верификации.

Выводы

---

Разгрузочно-диетическая терапия является про­веренным временем, достаточно эффективным мето­дом биологической терапии, обладающим хорошим потенциалом преодоления фармакорезистентности. Отказ от этого метода выглядит данью не сколько стандартизированной, сколько шаблонной терапии.

Метод, разработанный более полувека назад, нуждается в оценке при помощи современного кли­нического и параклинического инструментария и но­вом патогенетическом осмыслении.

Литература

1.    Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - м.: медицина, 1988. - 528 с.
2.    Бухановский А,О., Солдаткин В,А., Бухановская ОА., Косенко В,Г., Перехов А,Я., Мрыхин В.В., Ковалев А.И. Фармакорезистентность при лечении эндогенных пси­хических расстройств и способы ее преодоления: Научно-методическое издание. - Ростов-на-Дону. Издательство лечебно-реабилитационного научного центра «Фе­никс», 2007. - 108 с.
3.    Кокосов АН, луфт ВМ., Ткаченко Е.И., Хорошилов ИЕ. Лечебное голодание при внутренних болезнях. Методическое пособие. - СПб.: Издательство «Лань», 1999. - 64 с.
4.    Мазо ГЭ, Горбачев С.Е., Петрова Н.Н. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Вып. 2. С. 87-96.
5.    Мосолов СН. Справочное руководство по психотропным и противосудорожным препаратам, разрешенным к применению в России. М., 2002, 172 с.
6.    Мосолов СН.. Современный этап развития психофармакотерапии // РМЖ. 2002. Т. 10 № 12-13. С. 21-34.
7.    Николаев Ю.С, Нилов Е.И., Черкасов В.Г. Голодание рад здоровья. М., 1988. 131 с.
8.    Полищук Ю.И., Рудаков я.я. Разгрузочно-диетическая терапия больных гипертони­ческой болезнью с нервно-психическими нарушениями. Методические рекоменда­ции М3 РСФСР, М., 1981,26 с.
9.     Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. The effectiveness of olanzapine, risperidone, quetiapine, and ziprasidone as augmentation agents in treatment-resistant major depressive disorder // Ibid. 2004. Vol. 65. N 7.
10.   Blier P, Szabo S.T. Potential mechanisms of action of atypical antipsychotic medications in treatmentresistant depression and anxiety // J. Clin. Psychiatry. 2005. Vol. 66. Suppl. 8.
11.    Brenner H.D., Dencker S.I., Goldstein M. et al. Defining treatment refractoriness in schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. - 1990. - № 16. - P. 551-561.
12.   Cowen P.J. New drugs, old problems. Revisiting... Pharmacological management of treatment-resistant depression // Advances in Psychiatric Treatment. 2005. Vol. 11.
13.   Fava M., Davidson K.G. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression // Psychiatr. Clin. of New Amer. 1996. Vol. 19. N 2.
14.   Thase M.E. Therapeutic alternative to difficult-to-treat depression: A narrative review of the state of the evidence // CNS Spectr. 2004. N 9.