Патокинез эндогенных депрессивно- ипохондрических нарушений непсихотического регистра на фоне терапии сульпиридом

Введение

---

Ипохондрия определяется чрезмерной сосре­доточенностью внимания на собственном здоровье с наклонностью приписывать себе всевозможные болезни на основании самых ничтожных признаков или даже без таковых.

Психопатологическая квалификация ипохондри­ческих расстройств представляет собой довольно сложную проблему в связи с тем, что ипохондрия тесно связана, с одной стороны, с соматической патологией и расстройствами телесной сферы, с другой - с пси­хическими переживаниями воображаемой болезни и опасениями за свое соматическое здоровье.

Существуют два подхода к оценке самого понятия «ипохондрия» и определения места ипохондрических расстройств среди других психических нарушений.

Большинство психиатров считает, что ипохондрия не является самостоятельным расстройством и пред­ставляет собой синдром, встречающийся при многих психических заболеваниях [3, 7, 9, 11]. По их мнению, клиническая картина ипохондрического синдрома зависит от «основного» заболевания, в рамках которого он формируется. А.В. Снежневский [11] отмечал, что ипохондрия, проявляющаяся «чрезмерной заботой о своем здоровье», не имеет самостоятельного значения и входит в состав разнообразных синдромов: навязчи­
вого, депрессивного, паранойяльного и параноидного. Ипохондрические нарушения могут формироваться как «вторичные» в рамках различных психопатологических симптомокомплексов - от астенических до бредовых.

Структура самого ипохондрического синдрома и клинические закономерности его развития зависят от нозологии (невротические расстройства, аффек­тивные расстройства, шизофрения, органические поражения головного мозга) [13].

Если при пограничных психических расстройс­твах ипохондрическая симптоматика представлена астено-депрессивным, депрессивно-ипохондричес­ким, истеро-ипохондрическим, обсессивно-ипохондрическим синдромами (небредовая ипохондрия), то при органических заболеваниях головного мозга могут присоединяться сенестопатии и сверхценные идеи. При эндогенных психозах (МДП, шизофрения) наряду с небредовыми вариантами ипохондрии мо­жет наблюдаться ипохондричский бред (бредовая ипохондрия) [12].

Особый интерес представляют ипохондрические депрессии, т.к., по мнению многих авторов, ипохон­дрия очень часто формируется на фоне депрессив­ного состояния [4, 19]. Гален считал ипохондрию од­ним из видов меланхолии, полагая, что эта болезнь начинается в желудке. Он описывал такие симптомы ипохондрии как «отрыжка, отхождение ветров, чувство жара в правом подреберье, зыбленье, иногда боли». По Галену, «припадки» при ипохондрии явля­ются следствием «воспаления желудка и задержки густой черной желчи». Клиническое различие между меланхолией и ипохондрией Гален видел в наличии у последней «желудочных припадков» [цит. по 6].

При ипохондрических депрессиях подавленное настроение сочетается с тревожными опасениями за свое здоровье, фобиями, паническими реакциями, возникающими на основе соматических и вегета­тивных нарушений. Больные переоценивают тяжесть соматических симптомов, чрезмерно фиксируются на своем состоянии, обеспокоены воображаемыми последствиями «соматической» болезни, возмож­ным неблагоприятным ее исходом. Постоянно заня­тые самонаблюдением, они регистрируют малейшие признаки телесного неблагополучия: измеряют арте­риальное давление, считают пульс, следят за цветом кожи, мочеиспусканием, частотой и консистенцией стула, слушают фонендоскопом живот и т.п.

При нарастании тревоги у этих больных может возникать тревожно-боязливое возбуждение вплоть до ажитации (raptus melancholicus),сопровождающейся нигилистическим ипохондрическим бредом Котара («кишечник сгнил», «моча не идет»,«пища не переваривается»). Такая симптоматика характерна для ипохондрических вариантов инволюционной ме­ланхолии [1].

Ипохондрические расстройства как составная часть депрессивного синдрома манифестируют вмес­те с аффективными нарушениями и редуцируются по мере редукции депрессивной фазы [18, - цит. по 4].

При ипохондрических депрессиях сомато-вегетативные жалобы часто выступают на передний план, маскируя депрессивные проявления, Такие депрес­сии были описаны как «маскированные» [15], скры­тые [2], соматизированные [20].

С учетом сложной структуры ипохондрической де­прессии, предлагается комплексная терапия с исполь­зованием препаратов разных психофармакологических групп (антидепрессантов, транквилизаторов, антипсихотиков). Однако использование психотропных средств нового поколения нередко приводит к пересмотру роли «старых», зарекомендовавших себя при той или иной патологии за многие годы их применения. Это в полной мере относится к сульпириду, родоначальнику группы бензамидов, синтезированному еще в 1966 году. Помимо антипсихотической активности, связанной с бло­кадой постсинаптических D2-рецепторов, сульпирид, применяемый в малых дозах (100-600 мг) способен положительно влиять на депрессивные расстройства [18] благодаря блокаде пресинаптических D2-рецепторов, приводящей к продофаминергическому эффекту. Сульпирид оказывает активирующее (антиастеничес­кое), антидепрессивное действие, а также способен улучшать когнитивные функции за счет своего влияния на глутаматные рецепторы [5, 10, 17, 18 ].

В отличие от традиционных нейролептиков, сульпирид не взаимодействует с адрено-, гистаминовыми и холинорецепторами, что определяет его лучшую переносимость и безопасность применения у боль­ных с сопутствующей соматической патологией (сер­дечно-сосудистой, эндокринной) [5, 8, 14]. Фармако­кинетическим преимуществом сульпирида является отсутствие активных метаболитов и его выведение почками, минуя метаболизацию в печени и, следо­вательно, взаимодействие с другими препаратами.

Ему также свойственно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триг­герной зоне рвотного центра), так и периферичес­ким (нормализация моторики желудочно-кишечного тракта) действием. Показаны его антиэметическое и антидиспептическое свойства [5, 8, 16].

Сульпирид улучшает кровоснабжение и ускоряет восстановительные процессы в тканях. Благодаря уникальному сочетанию психотропных (антидепрес­сивного, антиастенического) и соматотропных эф­фектов сульпирид широко используется в сомати­ческой практике, особенно в гастроэнтерологии, неврологии, дерматологии. В литературе имеется большое количество работ по использованию суль­пирида в различных областях психиатрии [5, 8, 10, 12]. Однако в последние годы не проводилось срав­нительных исследований его эффективности при различных вариантах ипохондрических нарушений, в частности, при ипохондрической депрессии.

Таким образом, учитывая многообразие психопа­тологической симптоматики у больных с депрессив­но-ипохондрическим синдромом в рамках реккурентной депрессии и вялотекущей шизофрении, с одной стороны, и широкий спектр действия сульпирида, включая его эффективность в отношении депрессив­ных, ипохондрических, сомато-вегетативных и не­гативных симптомов, - с другой, целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение осо­бенностей депрессивно-ипохондрического синдро­ма и эффективности сульпирида при аффективных расстройствах и вялотекущей шизофрении.

Материал и методы исследования

---

Исследование проводилось в стационарных и амбулаторных условиях Психиатрической клиники им. С.С.Корсакова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В открытом исследовании участвовало 47 больных (36 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 26 до 59 лет, с длительностью заболевания от 1 до 40 лет.

По результатам оценки психических расстройств согласно МКБ-10 больные распределились сле­дующим образом: депрессивный эпизод (F32) - 15 больных (12 женщин и 3 мужчин), реккурентное депрессивное расстройство (F33) - 14 больных (10 женщин и 4 мужчин), вялотекущая шизофрения (F21) - 18 больных (14 и 4 соответственно). Преиму­щественное количество женщин объясняется тем, что работа проводилась в основном в женском отде­лении. Психическое состояние пациентов и его дина­мику в процессе терапии определяли традиционным клиническим методом с использованием психомет­рических шкал: шкалы Общего клинического впечатления - CGI, шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии - MADRS, шкалы Гамильтона для оценки тревоги - HARS и шкалы побочных явлений - UKU.

Контроль динамики психического и соматического состояния осуществлялся до назначения препарата, а также на 7, 14, 21,28, 42 и 56 день терапии. Помимо оценки витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, общие клинические анализы крови и мочи), учитывались также показате­ли массы тела, данные других клинических и паракли­нических исследований (ЭКГ, биохимический анализ крови), необходимые для квалификации побочных эффектов.

До назначения сульпирида осуществлялась пос­тепенная отмена предшествующей терапии. Из ис­следования исключались пациенты, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, другими психическими расстройствами и злоупотребляющие психоактивными веществами.

Сульпирид (ОАО «Органика») назначали индивиду­ально, с учетом выраженности имеющихся расстройств, переносимости препарата и реакции пациента на лечение. Начальная доза составляла 50-100 мг/сут. При необходимости дозу повышали до 400-600 мг/сут. Средние терапевтические дозы - 150-400 мг/сут.

Во время исследования не допускалось назначе­ние антидепрессантов и нейролептиков. Разреша­лось кратковременное использование транквилиза­торов и гипнотиков (золпидем, зопиклон).

Статистическую обработку материала произво­дили с помощью пакета программ Statistica 6,0.

Психопатологическая характеристика обследованных больных

---

У всех обследованных больных психический ста­тус характеризовался депрессивно-ипохондрическим синдромом непсихотического уровня. В процессе изу­чения особенностей клинической картины ипохондри­ческой депрессии в рамках депрессивных расстройств (депрессивный эпизод, реккурентное депрессивное расстройство) и вялотекущей шизофрении были ус­тановлены как общие для всех больных признаки, так и определенные различия. Облигатным условием для возникновения ипохондрических нарушений являлось наличие сомато-вегетативной симптоматики.

Все больные придавали первостепенное значение жалобам соматического характера. Психическим на­рушениям, несмотря на их выраженность, пациенты отводили второстепенную роль, часто ставя депрес­сию в зависимость от тяжести соматических симпто­мов. Общим для всех обследованных больных явля­лись относительно невысокий уровень и ригидность мышления, выраженная ипохондрическая фиксация при относительно низком уровне тревожности и от­сутствии заметного снижения активности и побуждений. Всем больным с ипохондрическими состояниями была свойственна склонность к демонстративности в поведении, к ориентировке на внешнюю оценку, к привлечению внимания окружающих к своей лич­ности и заболеванию.

Ипохондрическая симптоматика у больных с де­прессивными расстройствами (ДР) развивалась только в структуре депрессивного приступа. В группе больных с ДР было выделено четыре варианта фор­мирования ипохондрической симптоматики.

При первом варианте (10 больных) на фоне личнос­тной предрасположенности к тревожным реакциям происходила фиксация на соматических симптомах депрессии - тахикардии, ощущении перебоев в серд­це, вегетативных кризах с повышением артериально­го давления, сухости слизистых, запорах. Поступая в стационар, больные настаивали на обследовании сер­дечной деятельности или желудочно-кишечного трак­та, опасаясь пропустить соматическую патологию. При снижении выраженности депрессии эта фиксация на сомато-вегетативных проявлениях самостоятельно проходила. Данный вариант чаще формировался в бо­лее позднем возрасте, в период инволюции, для кото­рого характерно постепенное нарастание ригидности и внимания к телесной сфере. Психопатологическая картина такой депрессии складывалась из ипохонд­рических жалоб, возникающих на фоне сниженного настроения с дисфорическим оттенком. Чувство тос­ки и идеи самообвинения, как правило, отсутствова­ли. Депрессия протекала без признаков двигательной и ассоциативной заторможенности. Однако, как и при классической эндогенной депрессии, отмечались су­точные колебания настроения с усилением неприят­ных ощущений и тревоги в утренние часы.

При втором варианте (8 больных) ипохондричес­кая депрессия в рамках ДР была психогенно спро­воцирована болезнью или смертью близких. На фоне психотравмирующей ситуации возникал страх развития аналогичного заболевания, обычно рака, инфаркта, инсульта. С появлением у больного каких-либо соматических симптомов, представляющихся подтверждением грозных опасений, страх усиливался, и развивалась фиксация на своем соматическом состоянии. В дальнейшем становилась более отчет­ливой депрессивная симптоматика с ипохондричес­кой поглощенностью. Данный вариант депрессии рассматривался как проявление манифестации или обострения эндогенного аффективного расстройс­тва, спровоцированного тяжелой психотравмой (тя­желой болезнью или смертью близкого). Ипохонд­рические переживания предшествовали появлению собственно депрессивной симптоматики, и рассмат­ривались как патологическая реакция горя (с иденти­фикацией с потерянным близким), наряду с которой запускались биологические механизмы депрессии.

Следующим вариантом ипохондрических нару­шений при ДР (7 больных) явились проявления соматизации тревожного и депрессивного аффекта с развитием соматоформной симптоматики. Наряду с развитием гипотимии у больных появлялись алгии различной локализации - в желудке, в спине, в кишеч­нике, головные боли, боли в зубах, жжение в языке. По этому поводу больные обращались к интернистам, обследовались и лечились без ожидаемого результа­та. Затем они приходили к психиатрам за помощью, признавая, в конечном итоге, снижение настроения возможной причиной «соматического» страдания, го­ворили о психосоматическом механизме их болезни.

Еще один вариант ипохондрических расстройств при ДР (4 больных) возникал в форме тревожных опа­сений за свое соматическое благополучие на фоне анестетического компонента депрессивных пережи­ваний. Больные были убеждены в наступивших необ­ратимых изменениях физиологических функций - сна, аппетита, обоняния и вкуса. Эти больные подверга­лись многочисленным обследованиям без подтверж­дения объективных причин их жалоб. Ипохондричес­кие переживания у этой группы больных можно было отнести к искаженной внутренней картине болезни, когда, не имея опыта депрессии, больные впадали в отчаяние от того, что не могли понять, что с ними слу­чилось, и искали у себя соматическое заболевание.

Для всех больных с ипохондрической депрессией в рамках ДР, несмотря на отрицательные результаты со­матического обследования и убеждение психиатрами в наличии депрессии, субъективно предпочтительным оставался диагноз соматического, а не душевного заболевания. Даже признавая наличие депрессии, они считали ее следствием соматического страдания.

Для больных с ипохондрической депрессией в рамках ВШ также были характерны общие зако­номерности формирования ипохондрических на­рушений. В начале болезни отмечались различные соматические жалобы, вегетативно-сосудистые проявления, сопровождавшиеся фиксацией на сво­ем состоянии. Затем присоединялись неприятные, мучительные и неопределенные ощущения в теле (сенестопатии). Необычность испытываемых ощуще­ний, нелепость предъявляемых жалоб и демонстра­тивных реакций отличали этих больных.

Больные шизофренией обращались к врачу не столько за помощью, сколько с целью доказать наличие у них тяжелого соматического заболевания. В среднем уровень выраженности депрессии и тревоги был ниже, чем у пациентов с аффективными расстройствами. Однако, тяжесть состояния определялась не только депрессивно-ипохондрическими нарушениями, но и коморбидной психопатологической симптоматикой (дереализацией-деперсонализацией, обсессивнофобическими нарушениями), а также выраженностью изменений личности. Депрессия и личностный ши­зофренический дефект находились в обратно-пропор­циональных отношениях. Чем более были выражены изменения личности (отгороженность от окружающих, апатия, снижение активности и инициативы, работоспособности и адаптации), тем меньше был уровень де­прессии, тревожности, активности в плане хождения по врачам и поиска у себя соматических заболеваний.

По мере развития заболевания у части больных формировались сверхценные ипохондрические идеи, которые становились причиной неадекватного пове­дения и направления на консультацию к психиатру.

Результаты терапии

---

Степень выраженности ипохондрической депрес­сии (по шкале CGI) была выше при аффективных рас­стройствах, чем при вялотекущей шизофрении. По тяжести заболевания пациенты распределились сле­дующим образом:
-     депрессивные расстройства (ДР): тяжелая сте­пень - 10 (34,4%), средняя - 19 (65,6%) больных;
-     вялотекущая шизофрения (ВШ): легкая степень - 4 (22,2%), средняя - 14 (77,8%) больных.

Динамика улучшения состояния в ходе лечения

представлена на рис. 1.

Как следует из полученных данных, отчётливое улучшение состояния у пациентов обеих групп регис­трировалось со второй недели терапии, максимум улучшения приходился на 4-ую неделю лечения, пос­ле чего наблюдалась тенденция к относительной ста­билизации психического состояния. К концу 8-ой не­дели терапии 44,8% больных с ДР и 27,8% с ВШ были практически здоровы. Только у 4 пациентов (13,8%) с ДР к концу наблюдения было состояние умеренной степени тяжести. Остальные больные с ДР (41,4%) и ВШ (72,2%) находились в пограничном или лёгком болезненном состоянии. Оценка состояния «здоров» у больных ДР соответствовала состоянию интермис­сии, а у больных ВШ - выраженной ремиссии при со­хранении основного диагноза.

Ипохондрическая депрессия при ДР исходно была более выраженной, чем при ВШ: средний уровень де­прессии по шкале MADRS составил 28,7±2,3 и 21,4±1,7 балла соответственно, а средний уровень тревоги по шкале Гамильтона - 14,8±2,1 и 10,2±1,5 балла.

К концу терапии в группе больных с ДР средний по­казатель по шкале MADRS снизился до 14,3±1,7 бал­лов (р < 0,01), а по шкале HARS - до 7,4±0,8 баллов (р < 0,05; рис. 2, 3).

 

 

Редукция депрессивной симптоматики достигла 50,2%, тревожной - 50%, при практически одновре­менном уменьшении гипотимии, соматовегетативных проявлений, психической и соматической трево­ги, а, следовательно, и ипохондрической фиксации на своём состоянии. Необходимо отметить, что, начиная со второй недели терапии, проявлялся ан­тидепрессивный, анксиолитический и, что особенно важно, вегетативностабилизирующий и соматотропный эффект. Уменьшение соматических жалоб само по себе способствовало снижению тревожности, прикованности внимания к своему организму. Вмес­те с тем вследствие антидепрессивного и первично­го противотревожного действия препарата у больных повышалось настроение, активность, появлялся ин­терес к жизни, общению с окружающими, что, в свою очередь, создавало основу для переключения внима­ния со своего тела на внешний мир.

Что касается пациентов с ВШ, то к концу тера­пии средний показатель по шкале MADRS составлял 13,7±1,8 балла (р< 0,05), а по шкале HARS - 6,4±0,7 бал­ла (р<0,05) - см. рис. 2, 3. Депрессивная симптома­тика уменьшилась в общей сложности на 40%, симп­томы тревожного ряда - 37,3%. В клиническом плане динамика состояния больных на фоне приёма сульпирида характеризовалась улучшением настроения, повышением активности, стремлением к деятельности, а также редукцией тревоги, внутреннего напряжения, аффективной неустойчивости. Наряду с этим, вследс­твие стимулирующего действия препарата, уменьша­лась негативная симптоматика: больные становились более адекватными и естественными, повышалась их поведенческая активность, снижались эмоциональная отгороженность и аутизм. Антипсихотический эффект сульпирида способствовал упорядочиванию ассоци­ативных функций, уменьшению навязчивых и сверх­ценных ипохондрических идей. В меньшей степени реагировали на лечение длительно протекающие сенестопатии, сопутствующие депрессии дереализационно-деперсонализационные нарушения, что не позволяло полностью редуцировать ипохондрическую фиксацию на своём организме даже при наличии дру­гих положительных эффектов.

Таким образом, депрессивно-ипохондрический синдром при ВШ по сравнению с ДР имеет более сложную структуру и характеризуется сочетанием аффективных расстройств (депрессия, тревога, фо­бии) с телесными (соматовегетативные проявления, сенестопатии), нарушениями мышления и негатив­ной симптоматикой, поэтому у таких больных доволь­но сложно адекватно оценить динамику состояния только на основании показателей психометрических шкал тревоги и депрессии. Важно ориентироваться как на субъективную оценку пациентом своего состо­яния, так и на объективные данные, характеризующие его поведение и уровень социальной адаптации.

Необходимо отметить, что при более активной положительной динамике на 2-4-й неделе терапии общий темп редукции психопатологической симп­томатики практически сохранялся до самого конца исследования. Особенно это было характерно для шизофрении, при которой редукция позитивной сим­птоматики (с первых дней терапии) несколько опере­жала динамику негативных нарушений, которая ста­новилась заметной лишь на 4-й неделе лечения.

В нашем исследовании сульпирид продемонстри­ровал хорошую переносимость. Побочные эффекты наблюдались в основном у пациентов, впервые обра­тившихся к психиатру и не принимавших других, бо­лее «тяжёлых» психотропных средств (рис. 4).

 

 

Такие симптомы, как излишняя седация, сонли­вость, наблюдались у 5 (10,6%) больных на первой не­деле терапии, а потом постепенно исчезали. Экстра­пирамидные нарушения, такие как тремор, акатизия, отмечались редко, всего у 3 (6,4%) больных, и были дозозависимыми. Увеличение массы тела происхо­дило постепенно и к концу курса терапии у 7 (14,9%) пациентов достигло 5 кг и более. В целом же прибав­ка в весе была незначительной. У 5 (13,9%) женщин были выявлены нарушения менструального цикла в виде задержки менструаций, скудных менструаций, которые исчезали после отмены сульпирида.

Таким образом, результаты проведённого иссле­дования свидетельствуют о достаточно высокой эф­фективности сульпирида при лечении депрессивно­ипохондрических нарушений у больных с эндогенным депрессивным расстройством и вялотекущей ши­зофренией. При терапии аффективных расстройств проявляются преимущественно его антидепрессив­ный, анксиолитический и вегетативностабилизиру­ющий эффекты, а при вялотекущей шизофрении, наряду с вышеперечисленными свойствами и с учё­том сопутствующей симптоматики, в большей степе­ни - стимулирующее и антипсихотическое действие. Сочетание различных психотропных эффектов суль­пирида при минимальных побочных явлениях делает его привлекательным не только для лечения ипохон­дрической депрессии различного генеза, но и других психических расстройств, богатых различными пси­хопатологическими и соматовегетативными прояв­лениями. Препарат можно использовать, учитывая его хорошую переносимость, не только для купирующей, но и для поддерживающей терапии, особенно у больных вялотекущей шизофренией.

 

Список литературы

1.    Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. - Л.: Медицина, 1969. - 483 с.
2.    А.К. Ануфриев. Скрытые эндогенные депрессии. Сообщ. II: клиническая симптоматика. Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1978; 9:1202-8.
3.    Блейлер Э. Руководство по психиатрии Берлин, Изд-во Врачъ, 1920; с. 128.
4.    Волель Б.А. Небредовая ипохондрия (обзор литературы). Ж. Психические расстройства в общей медицине, 2009; 2:49-62.
5.    Дробижев М.Ю. Сульпирид: механизм действия и возможность клинического использова­ния. Психиатр. и психофармакотер., 2004; 6(4):173-9.
6.    Овсянников С.А. История и эпистемология пограничной психиатрии. М., 1995, 205 с.
7.    Карвасарский В.д. Неврозы. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1980.- 448 с.
8.    Костюкова Е.Г. Сульпирид (эглонил) в лечении острых и хронических психозов. Соц. и клин психиатрия 2001; 2: 24-8.
9.    Свядощ АМ. Неврозы. Изд. 3-е М., 1982, 367 с.
10.    Смирнова Мл., Мунчаева Э.Р., Тихонов В.В. Применение эглонила в психиатрической практике. Клин вестник, 1994:35-7.
11.   Снежневский А.В. Клиническая психопатология.- В:Руководство по психиатрии в двух томах. М.: Медицина, 1983.- стр. 16-97.
12.   Тювина Н.А., Прохорова С.В., Максимова Т.Н. Эффективность и особенности дей­ствия сульпирида при вялотекущей шизофрении. Ж. Психические расстройства в общей медицине, 2011; 1:51-6.
13.   Чан Вьет Нги, Тювина Н.А. Клинические закономерности формирования ипохондричес­ких расстройств в рамках различных психических заболеваний. Ж. Неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова, 1987;6:880-5.
14.    Kawakami K., Sasaki D., Sobma M. et al. Experience with Dogmatyl (sulpiride) in psychoso­matic disease and neurosis. II Results of a double blind study (in Japanese). Med Treatment 1974; 7: 69-78.
15.   J.J. Lopes Ibor. Depressive equivalents.- In: Masked depression/ Stuttgart, 1973, p. 97-112.
16.   Mucci A., Nolfe G., Maj M. Levosulpiride: a review of its clinical use in psychiatry. Pharmacol Res 1995; 31(2):95-101.
17.   Petit M., Zann M., Lesieur P. et al. The effect of sulpiride on negative symptoms of schizo­phrenia. Br J Psychiatry 1987; 150:270-1.
18.   Sattes H. Die Hypochondrische Depression. Halle, 1955.
19.   Serra G., Forgione A. et al. Possible mechanism of antidepressant effect of L-sulpiride. Clin Neuropharmacol 1990; 13(1): 76-83.
20.   Weitbrecht H.J. Depressive und Manische endogene Psychosen. - In: Psychiatrie der Gegen- wart, 1972. Bd.11/1, S. 83-140.