Подходы к терапии игровой зависимости

С 1 июля 2009 г. в России действует закон о повсе­местном (кроме четырех специально отведенных для них зон) запрете игровых автоматов и игровых залов. Однако, как и следовало ожидать, этот закон не ре­шил значимую проблему современной психиатрии - проблему терапии игровой зависимости (ИЗ).

Все методы лечения игровой зависимости (ИЗ) можно разделить на психотерапевтические, лекарс­твенные и комплексные.

Психотерапия зависимости. Основным методом лечения ИЗ по DSM-IV является психотерапия, «ори­ентированная на формирование адекватной само­оценки, с привлечением групп взаимопомощи. Цель терапии - полный отказ пациента от участия в азар­тных играх».

При том, что весьма глубокие и интересные тра­диции помощи страдающим ИЗ имеет психоанализ [1, 17], в настоящее время в лечении ИЗ чаще ис­пользуется поведенческая терапия [30, 38, 39]. Те­оретики поведенческой терапии рассматривают ИЗ как усвоенное дезадаптивное поведение, от которо­го можно отучить с помощью техник поведенческой терапии, разработанных на основе классической и оперантной теорий научения. Многие ранние иссле­дования (в 1960-х г.) сосредоточивались на аверсив­ной терапии. Barker J.C. и Miller М. (1966) [24] пер­выми сообщили об эффективности электрической аверсивной терапии у больного ИЗ. Об успешности аверсивной терапии сообщали и другие авторы [35, 38]. McConaghy N. et al. (1983) [38] сравнили эффек­тивность аверсивной терапии и имагинапьной десен­сибилизации у 20 лиц с ИЗ и продемонстрировали, что оба метода эффективны. Кроме того, в группе «имагинальная десенсибилизация» уровень тревоги оказался значимо ниже, а во время катамнестического исследования через год сократилось участие в азартных играх по сравнению с группой, в которой проводилась аверсивная терапия. В более крупном (п = 120) исследовании [39] авторы сопоставили эф­фективность четырех техник поведенческой терапии: аверсивной терапии, имагинальной десенсибилизации, имагинальной релаксации и десенсибилиза­ции. У пациентов, проходивших имагинальную де­сенсибилизацию, были получены лучшие результаты лечения.

Когнитивная и когнитивно-поведенческая терапия широко применяется при лечении ИЗ [29]. Когнитив­ная терапия основывается на следующем положении: от понимания человеком структуры ситуации зависит его поведение и эмоциональное состояние. Психотерапевт помогает пациенту распознать ошибочность и безосновательность убеждений, которые приводят к плохо адаптированному поведению и неприятному психоэмоциональному состоянию [26, 40].

Многие специалисты, работающие с патологи­ческими игроками, использовали главным образом именно когнитивно-поведенческие методы психо­терапии. Так, Custer R.L. (1984) [28] первоначально проводил с игроками интенсивный курс поддержи­вающей психотерапии с целью преодоления стадии отчаяния. Затем с пациентом заключался терапев­тический контракт, согласно которому он обязался сделать все, что в его силах, чтобы избежать оче­редного срыва. В дальнейшем пациент привлекался к деятельности Общества Анонимных игроков. При таком подходе к терапии стойкое улучшение дости­галось приблизительно в 50% случаев.

Среди множества методов психотерапии также используются имажинальная десенсибилизация [25, 38, 39], реструктурирование опыта решения пробле­мы, тренинг социальных навыков, научение навы­кам предотвращения срывов [7, 49]. Москвитин П.Н. (2006) оценил позитивную психодраму как перспек­тивный личностно ориентированный подход в тера­пии зависимости от азартных игр [15].

Считается [19], что группы самоподдержки «Ано­нимные игроки» достаточно эффективны. По данным этой организации [47], ремиссии достигаются в 70- 80% случаев. Однако стабильность достигнутого эф­фекта наблюдается при перманентном (практически на протяжении всей жизни) сохранении больным кон­такта с Обществом Анонимных игроков.

Несмотря на популярность общества, практически нет исследований, подтверждающих эффективность программы Анонимных азартных игроков. В исследо­вании 232 лиц, посещающих группы Анонимных азар­тных игроков, Stewart R.M. и Brown R. (1998) [48] установили, что показатель воздержания от азартных игр через год составлял 7,5%. Поданным Lester D. (1980) [37], примерно 70-90% посетителей групп аноним­ ных игроков выбывают на первых этапах в терапии, и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссия в течение года и более. Отмечается [45], что более высокие резуль­таты лечения (до 55%) достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивиду­альную психотерапию, групповую терапию и участие в Обществе анонимных игроков.

К выводу об абсолютной необходимости вовле­чения семьи пациента в психотерапевтический про­цесс пришла Насонова Т.П. (2006) [16]. В настоящее время установилась прочная тенденция рассматри­вать проблемы психического заболевания в контек­сте ближайшего окружения пациента [9]. Семья оп­ределенно является наиболее значимым источником поддержки в достижении успешного социального приспособления и эффективного функционирования больного. Поэтому вовлечение семьи в терапевти­ческий и реабилитационный процесс имеет ключе­вое значение для его результативности.

Биологически ориентированная терапия

---

Достоверных квалифицированно выполненных исследований об эффективности медикаментозного лечения ИЗ немного. Большинство исследований по фармакотерапии ИЗ основаны на немногочисленных выборках, как правило, не включают в них контроль­ные группы, не всегда исследуется влияние плацебо-эффекта.

В 1980 г., еще до включения понятия патологичес­кой игры в DSM-III, появилось первое исследование эффективности терапии литием этого психического расстройства. Однако лечение дало хороший долго­временный эффект, испытуемая группа была неболь­шой, и у части пациентов имелись ярко выраженные расстройства настроения [41]. Несколько позже поя­вилась информация о положительном эффекте карбамазепина [33, 34].

Внимание различных авторов к нормотимическим препаратам в лечении ИЗ связано с попытками кон­цептуализировать патологическое влечение к азарт­ным играм как расстройство, относящееся к спектру биполярных аффективных расстройств, из-за такой общей характеристики, как импульсивность [36, 44]. Поскольку проявления импульсивного поведения эф­фективно устраняют с помощью стабилизаторов на­строения, было высказано предположение, что они могут быть эффективными влечении ИЗ.

Сообщения об отдельных клинических случаях свидетельствуют о том, что нормотимики эффектив­ны в лечении ИЗ. Pallanti S. et al. (2002) [43] оценива­ли эффективность лития и вальпроата в рандомизи­рованном простом слепом исследовании. В период проведения испытания в обеих группах отмечалось значимое улучшение (у 61% лечившихся литием и у 68% - вальпроатом).

Концептуализация ИЗ либо как расстройства кон­троля над побуждениями, либо как расстройства обсессивно-компульсивного спектра предусматривает, что в ее этиологии участвует серотонинергическая система. Нейробиологические данные, подтверж­дающие дисфункцию системы серотонина (5-НТ) при ИЗ, стали основанием для проведения иссле­дований, в которых эффективности флувоксамина, циталопрама, пароксетина, сертралина и флуоксетина, в которых удалось достичь некоторого успеха [20, 27,31].

Гамкрелидзе Ш. и соавт. (2003)[6], изучив импуль­сивные влечения, пришли к выводу о том, что наибо­лее эффективными являются серотонинергические антидепрессанты (анафранил, флуоксетин, пароксетин, тианептин и т.д.) в сочетании с нормотимиками (карбамазепин, соли лития).

Сравнительно новая группа препаратов, предста­вители которой начали использоваться при лечении ИЗ, - антагонисты опиоидов. Налтрексон, создан­ный в 1994 г. для лечения героиновой зависимости, а в 1995 г. подтвердивший свои свойства при лечении алкоголизма, оказался эффективным и для умень­шения симптомов ИЗ [50]. Ряд российских исследо­вателей [3, 22, 23] также отмечают эффективность применения блокаторов опиатных рецепторов. Так, по мнению Ханыкова В.В. (2007) [22], применение этой группы препаратов приводит к существенному сокращению стимулов к игре и ее частоты, облегче­нию борьбы с патологическим влечением вне игры, снижению яркости переживаний игрового транса, ос­лаблению фиксации на игре, появлению возможности прекращения игры, появлению «усталости от игры».

В литературе есть сообщения об эффективности применения в терапии ИЗ антипсихотика (рисперидона) [3, 23, 52].

В 2010 г. опубликована работа Grant J.E. et al. [32] об успешном применении акатинола. Авторами ус­тановлено снижение интенсивности расстройства и присущей ему «когнитивной неподвижности». Ин­терес исследователей вызвали глутаматергические препараты, показавшие достоверный эффект в лече­нии И3[42].

Следует упомянуть и о попытках купировать па­тологическое влечение к азартной игре применени­ем электросудорожной терапии [18]. К сожалению, авторы приводят описания отдельных клинических случаев, в которых методом ЭСТ удалось «купиро­вать патологическое влечение к азартной игре», без катамнестической оценки эффективности лечения.

Необходимо отметить, что ни в Великобрита­нии, ни в США ни один лекарственный препарат не утвержден для лечения ИЗ. Кроме того, нет четких методических рекомендаций по применению психо­фармакологических средств. Исходя из сказанного, представляется оправданным продолжение научного поиска с целью изучения эффективности лекарствен­ной терапии, а также комбинации фармакотерапии с психологическими методами лечения.

Комплексные методы помощи

---

Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное применение различных методов [21].

Валеева А.М. и соавт. (2005) [5], проанализиро­вав опыт работы с 25 пациентами, страдающими ИЗ, пришли к выводу о том, что наибольшими шансами на успех обладает комплексный метод лечения, который оказывал положительное влияние на продуктивную и дефицитарную симптоматику. При этом устранялись патологическое влечение и аффективные расстрой­ства, а позитивное действие препарата (авторы при­меняли оланзапин) на мотивационную сферу созда­вало условия для психотерапевтической работы. В результате такой терапии наблюдалось повышение социальной адаптации пациентов.

Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. (2006) [14] предло­жили этапную терапию ИЗ, включающую психоте­рапию и дифференцированную фармакотерапию с использованием антидепрессантов, нормотимиков и препаратов ноотропного ряда.

Ломакина Г.В., Набиркин Г.А. (2006) [12] в качест­ве наиболее значимого метода помощи страдающим ИЗ обозначили психотерапию. Одним из существен­ных этапов терапии, по мнению авторов, является «формирование иной зависимости, т.к., отобрав, мы должны что-то дать взамен. Этой иной зависимос­тью может стать зависимость от психотерапевта или лекарственного средства». Возникают сомнения не только в целесообразности подобного подхода, но и в его этичности. Кроме того, вызывает сомнение практическая возможность выполнения поставлен­ной этими авторами задачи, т.к. лекарственными препаратами, к которым якобы будет формироваться зависимость, были избраны труксал в суточной дозе 75 мг в комбинации с флуоксетином в дозе 40 мг. Как известно, эти препараты не вызывают формирова­ния зависимости.

БузикО.Ж. (2006) [4], применяя комплексный ме­тод терапии, сочетая психофармакотерапию (серотонинегические антидепрессанты, блокаторы опиоидных рецепторов) и психотерапию, смог добиться ремиссии в течение года у 70% пациентов. В том, что именно комплексный метод оказания помощи явля­ется наиболее эффективным, были уверены многие исследователи [2, 8, 13, 14, 51].

Обзор современной литературы позволяет кон­статировать явно недостаточное количество раз­работанных и статистически проверенных методов комплексного лечения больных ИЗ, что, несомненно, усложняет создание единой эффективной системы помощи этим пациентам.

Результаты собственных исследований

---

Нами было поведено открытое одноцентровое исследование клинико-динамических и ряда патоге­нетических характеристик ИЗ, частично включающее катамнестический контроль.

Критерии включения: соответствие клинической картины критериям «патологического влечения к азартным играм», (F63.0) по МКБ-10; возраст от 18 до 50 лет.

Критерий исключения: наличие любого рас­стройства, кроме зависимости (нехимической или химической).

104 пациента, страдающих ИЗ, выразили пись­менное добровольное информированное согласие на продолжение участия в исследовании и получение помощи. Поскольку все участники полипрофессиональной бригады были единодушны в том, что на­иболее эффективным является комплексный метод, пациентам именно он предлагался как основной. Однако 29 пациентов (27,9%) отказались от помощи психотерапевта и получали только фармакотерапию, 21 (20,2%) счел неприемлемым прием лекарствен­ных препаратов и выбрал работу с психотерапевтом. Комплексную помощь, таким образом, получали 54 (51,9%).

В исследовании была установлена минимальная продолжительность курса лечения, равная 3 меся­цам. Полностью завершил курс 81 (77,9%) пациент.

Психофармакотерапия осуществлялась в соот­ветствии с современными принципами отечествен­ной и мировой психиатрии. Выбор препарата был основан на оценке клинического состояния и па­раклинических характеристик. Как правило, частота встреч с врачом-психиатром составляла 1 раз в не­делю (в том случае, если пациент получал амбула­торную помощь). 18 пациентов, состояние которых характеризовалось выраженным компульсивным влечением к игре, что приводило к развитию «иг­рового запоя», были госпитализированы в дневной стационар на срок от 10 до 14 дней и осматривались врачом ежедневно.

Психотерапевтическая помощь оказывалась сертифицированными психотерапевтами. Частота встреч устанавливалась индивидуально, но, как пра­вило, она составляла 1 раз в неделю. Около полови­ны встреч проводились в рамках семейной психоте­рапии. Использовался разработанный нами метод психотерапии (изобретение «Способ лечения зави­симости от азартных игр», приоритет от 22.12.06, па­тент № 2339411).

Катамнестическое наблюдение предусматривало добровольное активное обращение пациента к врачу с частотой 1 раз в месяц, однако, в случае предвари­тельного согласия пациента, участники полипрофессионапьной бригады оказания помощи могли по собс­твенной инициативе уточнить состояние пациента.

Материал исследования

---

Из 104 пациентов 71 (68,3%) оказались зависи­мыми от игры в автоматы, 18 (17,3%) - от азартной игры в казино, у 15 пациентов (14,4%) выявлены при­знаки зависимости от нескольких азартных игр (авто­маты, казино, частные карточные турниры, тотализа­тор). Среди обследованных преобладали пациенты с игровым стажем 4-5 лет. На момент обращения все пациенты (100,0%) миновали первую фазу игрово­го цикла (фазу выигрышей), описанную R.L. Custer (1984) [28].

Гендерные отличия в основной группе оказались существенными: на 93 мужчины (89,4%) пришлось 11 [1] женщин (10,6%), таким образом, соотношение числа мужчин и женщинам оказалось 9:1.

Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 18 до 42 лет (средний возраст - 24,3 ± 4,5 года).

По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее - 3 паци­ента (2,9%), среднее - 21 (20,2%), среднее специаль­ное - 26 (25,0%), неоконченное высшее - 18 (17,3%), высшее - 30 (28,8%), ученая степень - 6 (5,8%).

В браке (официальном и гражданском) состоял 31 (29,8%) человек. При этом свои отношения с супругой (супругом) оценивал как «крепкие, надежные» 21 человек (20,2%), а в 10 случаях (9,6%) брак был на грани распада. Одинокими оказались большинс­тво включенных в исследование пациентов - 73 че­ловека (70,2%). Из них никогда не состояли в браке 42 (40,4%), 31(29,8%) находился в разводе (в боль­шинстве случаев его причиной явилась азартная игра пациента, приводящая к развитию тяжелых финансо­вых, социальных и семейных проблем).

Не учились и не работали, находясь на иждивении близких, 19 из обследованных пациентов (18,3%). Учились 23 пациента (22,1%). Работали 62 человека (59,6%).

За помощью впервые обратились 79 пациентов (76,0%), остальные ранее уже получали помощь; эф­фекта при этом либо не было, либо он оказывался кратковременным и нестойким, что и приводило к повторному обращению.

Стратегической целью оказания комплексной по­мощи больным ИЗ было полное устранение реализа­ции патологического влечения, что понималось нами как достижение ремиссии. О качественной ремиссии мы судили по дезактуапизации самого патологичес­кого влечения или по его исчезновению.

В рамках применения комплексного метода тера­пии ИЗ нами использовались 2 ведущих метода: пси­хофармакотерапия и психотерапия.

Мы сознательно избегали распределения боль­ных в группы в зависимости от жестко определенной лекарственной схемы, соблюдая принцип динамиз­ма; лекарственная терапия была гибкой и менялась в зависимости от клинической задачи.

Накопленный нами опыт психофармакотерапии ИЗ отражен в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-патогенетическое обоснование применения психофармакологических препаратов в лечении больных, страдающих ИЗ

Класс препаратов	Препарат	Показания	Патогенетическое обоснование
Мормотимики	Лития карбонат	Клинически значимые или субклинические аффективные фазы, заметный циклоидный радикал в личности.	Блокада, снижение активности ГПУВ, подавление фокусов пароксизмальной активности, ослабление активности патологической детерминанты. Предотвращение механизма «киндлинга». Стабилизация ионной проницаемости биомебран нейронов.
	Карбамазепин	«Пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Высокий уровень тревоги. Дисфоричность, склонность к агрессии. Клинические признаки депрессии.
	Вальпроат натрия	«Пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ.
	Ламотриджин	«Пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Психологическая непереносимость седации. Побочные явления, возникающие при применении других нормотимиков.
Антидепрессанты	СИОЗС [сертралин, флувоксамин, циталопрам); СИОЗСН (венлафасин, милнациран]; ТЦА [кломипрамин]	Присутствие депрессии в клинической картине. Лабораторное обнаружение снижения уровня серотонина.	Коррекция нарушенного баланса нейромедиаторов [серотонин, норадреналин].
Атипичные нейролептики в малых дозах	Рисперидон [до 1 мг/сут], кветиапин [до 100 мг/сут], амисульприд [до 200 мг/сут]	Выраженное компульсивное влечение в сочетании с яркими проявлениями психопатизации, агрессией	Коррекция нарушенного баланса нейромедиаторов [дофамин, серотонин). Подавление активности резистентных ГПУВ за счет блокады дофаминовых рецепторов и снижения патологически повышенного уровня дофамина.
Блокаторы опиоидных рецепторов	Налтрексон	А. В качестве «кризисного средства» - при сравнительно нечастом рецидивировании влечения у пациентов с высоким уровнем комплаенса; Б. Перманентное применение - при резистентном, малокурабельном варианте.	Снижение вкгивности патологической системы за счет блокады эндорфиновых рецепторов [системы положительного подкрепления].
КПТ [11]	Сочетанное применение малых доз галоперидола, феназепама и карбоната лития	Высокий уровень обсессивного влечения во внеэпизодном периоде.	Взаимопотенцирующее влияние на пре- и постсинаптические механизмы деятельности дофаминового синапса. Подавление активности ГПУВ.
Типичные бензодиазепины	Диазепам	Коротким курсом, капельно, при рецидивирующем типе течения, для прекращения «игрового запоя». Выраженная тревога в клинической картине.	Активация бензодиазепин-ГАМК- хлорканалового белкового комплекса, усиление ГАМК-зависимого тормозного контроля, подавление активности ГПУВ, нейропротекция.
Атипичные бензодиазепины	Клоназепам	Пароксизмальное возникновение компульсивного влечения.
Метаболическая терапия	Кортексин, актовегин, цераксон.	Признаки резидуально-органического поражения головного мозга.	«Смягчение» выраженности органической почвы, улучшение нейропластичности.

 

При психотерапии ИЗ мы рассматривали про­блему зависимости как личностную проблему внутри семьи, полагая, что зачастую патологическая игра является своеобразным гомеостабилизирующим фактором внутрисемейных отношений. При анали­зе семейных отношений мы не раз убеждались, что нарушение внутрисемейных отношений неизбежно предшествует развитию гемблинга. В то же время стабилизация семейных отношений позволяла пре­одолеть патологические «игры», служившие опорой сформированной в семье патологической системе; она ускоряла взросление и созревание личности па­циента, формирование у него ответственного отно­шения к поступкам и жизни в целом.

В качестве основополагающего психотерапевти­ческого подхода нашей бригадой была использована модифицированная (патент № 2339411 от 13.5.08) стратегическая семейная терапия Джея Хейли.

На первом сеансе присутствовали все члены се­мьи (мы стремились к присутствию трех поколений). Сплочение всей семьи (борьба за структуру) и эф­фективное противодействие гомеостатическим ме­ханизмам патологической семьи (борьба за инициа­тиву) оказывались чрезвычайно важными факторами успеха.

Достаточно часто нами использовалось парадок­сальное задание. Например, как будто бы для того, чтобы психотерапевт смог лучше разобраться в том, что происходит в семье, членам семьи в обязательном порядке предписывалось в ближайшие 2 недели ста­
рательно делать то, что они обычно делают - кричать друг на друга, не выполнять домашние обязанности и т.д., обращая внимание на то, чтобы это обязатель­но происходило ежедневно; в это время каждый дол­жен был вести свой дневник, в котором записывать для психотерапевта свои впечатления о происходя­щем. Реально это вызывало «бунт» членов семьи про­тив психотерапевта, выражавшийся в том, что они из принципа сопротивления начинали вести себя иначе, что и создавало условия для коренной перестройки внутрисемейных отношений в сторону большей их эффективности.

Следующим, практически неизбежным и очень важным этапом, к которому следовало заранее го­товить семью, был рецидив болезни. Дальнейшее течение ИЗ, по нашему мнению, во многом зависело от того, насколько члены семьи будут ответственны­ми и сплоченными в этот труднейший момент. Было очень важно, чтобы они, выполнив все предписания, под руководством психотерапевта справились с этим сами. Именно это и было поворотным моментом, по­казывавшим, насколько жизнеспособны все достиг­нутые договоренности. Акцентировалось внимание на том, что больной должен сам отработать свои долги, и лучше - с процентами и в обязательном по­рядке выполнив наложенное на него испытание. При неудаче приходилось все начинать сначала, приняв к сведению уроки происшедшего.

Вскоре после начала семейной психотерапии она дополнялась психотерапией индивидуальной, целя­ми которой были:
1)   проработка подсознательных комплексов боль­ного (наиболее часто встречались базовое недове­рие к миру, неразвитость идентификации себя как мужчины или женщины, алекситимия, отсутствие на­выков проблемно-решающего поведения);
2)   проработка целей в жизни;
3)   обучение поведенческим приемам успешного зарабатывания денег, построения отношений с про­тивоположным полом, решения семейных проблем;
4)   разрыв связи «вижу игральный автомат - чувс­твую желание играть»;
5)   проработка отношения к теме смерти - своей и близких;
6)   тренинг умения самостоятельно справляться с возникшим желанием играть.

Одной из важнейших задач было научить пациен­та самостоятельно справляться с периодически во­зобновляющимся патологическим влечением к игре. Иногда это возникало как следствие того, что боль­ной снова видел знакомую рекламу или представлял игральный автомат, после чего заметно активизиро­валось патологическое влечение. Для решения этой проблемы необходимо было разорвать связку «вижу - чувствую» в подсознании больного. Наилучшие ре­зультаты в решении этой проблемы мы получали при использовании техник работы с субмодальностями, базовой из которых являлась техника «взмаха».

В рамках описанного бригадного метода психоте­рапевт работал с зависимым индивидуально 2 раза в неделю, проводя семейные встречи 1-2 раза в ме­сяц. Постепенно, по мере достижения компенсиро­ванного состояния, частота сеансов сокращалась до 1 раза в месяц - индивидуально и 1 раз в 3 месяца - с семьей. Общая продолжительность психотерапии, пусть и с редкими встречами, была около года. По мере завершения курса встречи начинали напоми­нать не классическую психотерапию, а супервизии с обсуждением проблем, с которыми встречались семья и больной, с чем успешно справились, а с чем не удалось. Совместно принималось решение о ме­тодах, которые необходимо освоить, чтобы далее са­мостоятельно справляться еще лучше.

В табл. 2 приведено распределение пациентов в подгруппы по виду оказанной помощи и доля досроч­но выбывших из исследования.

Таблица 2. Распределение больных в подгруппы по виду помощи

Подгруппа	Включено	Досрочное выбытие
Комплексная помощь	54 (51,9%)	8(14,8%)
Психофармакотерапия	99 (27,9%)	9(31,0%)
Психотерапия	21 (20,2%)	6 (28,6%)

 

Процент досрочно выбывших из исследования оказался в группе больных, получавших комплексную помощь, в 2 раза меньшим, чем в группах, получавших психофармакотерапию и находившихся на психоте­рапии (достоверных различий между этими группами нет). Это косвенно характеризует комплексный ме­тод помощи как более перспективный (как минимум, в плане установления и поддержания комплаенса).

Результаты катамнестического наблюдения (точ­кой отсчета являлся 1 год после начала терапии) представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты лечения больных, страдающих ИЗ

Результат (через 1 год после начала терапии)	Терапевтическая группа
	1	2	3
	Комплексная помощь (п = 54)	ПФТ (п = 29)	Психотерапия (п = 21)
Полный отказ от азартной игры без присоединения иной зависимости (ИЗ либо не проявляется, либо не реализуется в связи с имеющейся твердой мотивацией на поддержание образа жизни без азартной игры и критической оценкой своего расстройства]	31 (57,4%) ^<0,05	6 (20,7%) Рг-з >0,05	7 (33,3%) р,_з <0,05
Сохранение азартной игры в редуцированном виде (единичные «срывы») или присоединение иной зависимости	12 (22,2%) P‘1-2 > 0'05	10(34,5%) Рг-з > 0,05	8(38,1%) р,_з > 0,05
Сохранение прежнего уровня азартной игры [терапия без успеха)	11 (20,4%) р,_2 < 0,05	13(44,8%) Ра-з > 0,05	6 (28,6%) р,_з > 0,05

 

Анализ полученных результатов убедительно свидетельствует о преимуществе комплексно­го метода лечения: результат, которой мы считали стратегической целью, был получен в группе больных, лечившихся комплексно, в достоверно наибольшем проценте случаев (57,4%). Наихудшие результаты получены в группе, получавшей исключительно пси­хофармакологическое лечение: в этой группе почти у половины больных не удалось добиться клинического эффекта. В группе больных, получавших психотера­пию, удалось добиться улучшения у большей части пациентов, однако стойкий результат, удовлетворя­ющий критериям ремиссии, достигнут лишь у трети больных.

Ограничениями работы являются: способ фор­мирования группы (включение всех обратившихся в авторитетный в г. Ростове-на-Дону частный меди­цинский центр и на кафедру медицинского универ­ситета) и отказ от сравнительного изучения эффек­тивности различных групп препаратов и методов психотерапии.

Между тем, несмотря на эти ограничения, считаем возможным сформулировать следующие выводы:

Проблема терапии игровой зависимости оста­ется актуальным «вызовом» современной психи­атрии; клинико-патогенетические исследования игровой зависимости с поиском и валидизацией оп­тимальных подходов к терапии сохраняют высокую значимость.

Комплексный метод оказания помощи, включаю­щий психотерапию и психофармакотерапию (опира­ющуюся на патогенетический подход), представля­ется наиболее оправданным и результативным.

 

Список литературы

1. Автономов ДА. О психоаналитическом понимании этиологии, патогенеза и клини­ческой картины зависимости от азартных игр (Э. Гловер и др.] // Независимый психиатрический журнал. 2010. № 1. С. 72-78.
2. Агибалова ТВ., Бузнк О.Ж., Дннов Е.Н. Сравнительное исследование применения психотерапии при лечении больных игровой зависимостью // Вопросы наркологии. 2010. №3. С. 21-31.
3. Бондаренко СИ., Дудко Т.Н. Особенности клиники и лечебно-реабилитационного процесса у больных игровой зависимостью // Современные достижения нарколо­гии. Материалы конференции. М., 2005. С. 35-36.
4. Бузик 0Ж. Комплексная программа лечения пациентов с игровой зависимостью // Материалы российской конференции «Современные принципы терапии и реабили­тации психических больных». М„ 2006. С. 287.
5. Валеева AM., Карпов AM., Яковлева С.В. Сочетание фармако- и психотерапии при лечении игровой зависимости // Материалы XIV съезда психиатров России. М„ 2005. С. 334.
6. Гзмкрепидзе Ш„ Путкарадзе Н„ Немсициверидзе М. Импульсивные лечения, как пси­хопатологические расстройства аффективного спектра и их лечение // Материалы росс. конф. «Аффективные и шизоаффективные расстройства». М., 2003. С. 38.
7. Даренский ИД. Зависимость от азартных игр // Современные достижения нар­кологии. Материалы конференции. М„ 2005. С. 44-45.
8. Дудко Т.Н., Зенцовв Н.И., Ракитянская ЕА. и др. Клинико-психологические осо­бенности и коррекция поведения при игровой зависимости // Наркология. 2011. № 2. С. 88-93.
9. Краснов ВЯ, Гуровни ИЯ. (под ред.]. Клиническое руководство: модели диагнос­тики и лечения психических и поведенческих расстройств. Ростов-на-Дону, 2000. 239 с.
10. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционая патология и патологические интеграции в нервной системе // Журнал неврологии и психиатрии. 2009. № 1. С. 4-9.
11. Крыжановский Г.Н., Москета К.В., Аксентьев С.Б. и др. Комплексная патогене­тическая терапия. Комплексное применение бутирофенонов, бензодиазепинов и солей лития в психиатрической практике. М., 1989.24 с.
12. Ломакина Г.Б., Набиркин ГА. Опыт работы с пациентами, страдающими лудиоманией // Сборник статей юбилейной межрегиональной научно-практической конференции психиатров и наркологов. 2006. С. 431-433.
13. Магалиф А А., Магалиф А.Ю. Опыт амбулаторного лечения больных игроманией // Мат. конф. «Игровая зависимость: мифы и реальность». М., 2006. С. 64.
14. Малыгин ВЛ„ Цыганков БД. Клиника и динамика психических расстройств у лиц с патологической зависимостью от игры // Наркология: ежемесячный научно-практический рецензируемый журнал. - 2006. - № 9. С. 59-63.
15. Москвитин ПЯ. Позитивная психодрама как метод профилактики и терапии иг­ровой зависимости // Материалы конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность». М„ 2006. С. 85-89.
16. Насонова Т.П. Опыт психотерапевтической коррекции зависимого поведения на примере случаев патологического гемблинга // Актуальные проблемы клиничес­кой, социальной и биологической психиатрии и наркологии. Материалы конферен­ции. Ростов-на-Дону, 2006. С. 195-197.
17. Нагович ЕА., Тхосгов А.Ш., Тепврик Р.Ф. Патологическая зависимость от азар­тных игр: психоаналитический подход // Вестник Московского университета. Серия 14: Психология. 2012. № 2. С. 138-151.
18. Останков С.Б. Случай успешного купирования синдрома патологического влечения к азартным играм электросудорожной терапией // Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ. Курск, 2008. Т. 1. С. 79-84.
19. Скокаускас И., Саткявичюте Р., Бурбв Б. Некоторые аспекты патологического вле­чения к азартным играм // Психиатрия. 2004. № 3. С. 59-65.
20. Счастный Е.Д. Клинические аспекты применения сертралина при игровой зависи­мости // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2011. № 6. С. 67-69.
21. Титанов А.С. Руководство по психиатрии. Т. 1. М.: Медицина, 1999.
22. Ханыков В.В. Блокаторы опиатных рецепторов при игровой зависимости // Мат. Рос.конф. «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М„ 2007. С. 308-309.
23. Ханыков В.В. Рисполепт в лечении игровой зависимости // «Современные дости­жения наркологии». Материалы конференции. Москве, 2005. С. 107-108.
24. Barker J.C., Miller М. Aversion therapy for compulsive gambling // Lancet. 1966. Ns 1. P. 491-492.
25. Blaszczynski A.P., McConaghy M, Frankova A. Control versus abstinence in the treatment of PG: a two- to nine-year follow-up // Br. J. Addict. 1991. V. 86. P. 299-306.
26. Breen RB„ Kruedelbach N.G., Walker H.I. Cognitive changes in pathological gamblers following a 28-day inpatient program // Psychol. Addict. Behav. 2001. Sep. V. 15. P. 246-248.
27. Chung S.K., You I.H., Cho G.H. et al. Changes of functional MRI findings in a patient whose pathological gambling improved with fluvoxamine // Yonsei Medical Journal. 2009. Ns 6. P. 42-61.
28. Custer R.L. Profile of the pathological gambler // J. Clin. Psychiatry. 1984. Dec. V.45. Ns 12. Pt. 2. P. 35-38.
29. Doiron J.P., Mcki R.M. Prevention of pathological gambling : a randomized controlled trial // CognBehavTher. 2007. V. 36. Ns 2. P. 74-84.
30. George S„ Murali I/. Pathological gambling: an overview of assessment and treatment // Advances in Psychiatric Treatment. 2005. V. 11. P. 450-456.
31. Grant F„ Kim S„ Potenza M. et al. Paroxetine treatment of gambling: a multicentre randomized controlled trial // International Clin. Psychopharm. 2003. Ns 18. P. 243.
32. Grant J.E., Odlaug B.L., Kim S.W., et al. Memantine shows promise in reducing gambling severity and cognitive inflexibility in pathological gambling: a pilot study // Psychopharmacology. 2010. T. 212. Ns 4. C. 603-612.
33. Hollander £., DeCaria C., Man E. et al. Short term single-blind fluvoxamine treatment of pathological gambling // American J. of Psychiatry. 1998. V. 155. P. 1781- 1783.
34. Kim S.W. Opioid antagonises in the treatment of impulse-control disorders // J. Clin. Psychiatry. 1998. Apr. Ns 59(4]. P. 159-164.
35. Koller K.M. Treatment of poker-machine addicts by aversion therapy // Medical J. of Australia. 1972. V. 1. P. 742-745.
36. Leeman R.F., Potenza M.N. Similarities and differences between pathological gambling and substance use disorders: a focus on impulsivity and compulsivity // Psychopharmacology. 2012. T. 219. Ns 2. C. 469-490.
37. Lester 0. The treatment of compulsive gambling // International J. of the Addictions. 1980.V. 15. P. 201-206.
38. McConaghy N.. Armstrong MS., Blaszczynski A. et al. Controlled comparison of aversive therapy and imaginal desensitization in compulsive gambling // British J. of Psychiatry. 1983. V. 142. P. 366-372.
39. McConaghy N., Blaszczynski A., Frankova A. Comparisons of imaginaldesensitisation with other behavioural treatments of pathological gambling. A two-to nine-year follow-up // British Journal of Psychiatry. 1991. V. 159. P. 390-393.
40. Morasco BJ„ Weinstock J., Ledgerwood DM. et al. Psychological factors that promote and inhibit pathological gambling // Cogn. Behav. Pract. 2007. V. 14. P. 208-217.
41. Moskowitz J. Lithium and lady luck: use of lithium carbonate in compulsive gambling // New York State Journal of Medicine. 1980. Ns 80. P. 785-788.
42. Olive M.F., Cleva R.M., Kalivas P.W. et al. Glutamatergic medications for treatment of drug and behavioral addictions // Pharmacology Biochemistry and Behavior. 2012. T. 100. Ns 4. C. 801-810.
43. Pallanti S„ Ouercioli L„ Sood J. et al. Lithium and valproate treatment of PG: a randomized single-blind study // J. Clin. Psychiatry. 2002. Ns 63. P. 559-564.
44. Reid R.C., Li D.S., Collard M. et al. Exploring facets of personality and escapism in pathological gamblers //Journal of Social Work Practice in the Addictions. 2011. T. 11. Ns 1.C. BO-74.
45. Russo AM., Taber JJ., McCormick RA. et al. An outcome study of an inpatient treatment program for PGs // Hospital and Community Psychiat. 1984. V. 35. P. 823-827.
46. Saahnen J. Nalmefene effective in the treatment of pathological gambling // Spark. 2003. Ns 2. P. 6.
47. Sharing recovery through Gamblers Anonymous. Gambling Anonymous Publishing Inc., 1984.
48. Stewart R.M., Brown R.IF. An outcome study of Gamblers Anonymous // British Journal of Psychiatry. 1998. V. 152. P. 284-288.
49. Sylvian C„ Ladouceur ft, Boisvert J.M. Cognitive end behavioral treetment of PG: a controlled study // J. Consulting and Clin. Psychol. 1997. V. 65. P. 727-732.
50.Toneatto T„ Brands B„ Selby P. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of naltrexone in the treatment of concurrent alcohol use disorder and pathological gambling // The American Journal on Addictions. 2009. Ns 4. P. 65-81.
51.Weinstock J., Ledgerwood DM., Modesto-Lowe V. et al. Ludomania: cross-cultural examinations of gambling and its treatment // RevistaBrasileira de Psiquiatria. 2008. Nsl.P. 22-34.
52. Zack M„ Poulos C. A D2 Antagonist Enhances the Rewarding and Priming Effects cf a Gambling Episode in PG // Neuropsychopharmacology. 2007. № 1. P. 112.

---

Treatment approaches in game addiction

V.A. Soldatkin, A.0. Bukhanovskiy, j/M. Madorskiy, D.C. Mavani, A.V. Dyachenko

RostovState Medical University, Department of Psychiatry and Narcology; Scientific Center for Treatmentand Rehabilitation "Phoenix" Rostov-on-Don

SUMMARY: The article is devoted to the current state of the problem of therapy in game addiction [GA], After a brief literature review we provided our own data based on the results of en open single-center study, which included 104 patients suffering from game addiction. Of these, 54 (51.9%) received integrated care, 29 (27.9%) - only psychopharmacotherapy, 21 [20.2%] - psychotherapy. It is found that the greatest potential for achieving the goal, i.e. the complete elimination of the pathological craving for game addiction, is a complex method that includes the use of psychopharmacotherapy (directed for correcting the biologicel disorders] and psychotherapy (which aims to correct the personality disorders and family relationships). Results of the study of comparative efficacy of therapy of GA in groups of patients who received only psychotherapy or drug therapy alone, showed a benefit of psychotherapeutic methods. The clinical and laboratory guidelines for the choice of pharmacotherepy are proposed.

KEY-WORDS: game addiction, the comparison of effectiveness, algorithm of psychopharmacotherapy, psychotherapy.

CONTACT: Soldatkin Victor Alexandrovich - Sva-rostov@mail.ru