Предисловие главного редактора
В этом приложении к журналу мы продолжаем публикацию клинических рекомендаций Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по лечению шизофрении. Вторая часть руководства посвящена длительной противорецидивной терапии больных шизофренией, а также коррекции побочных эффектов антипсихотических препаратов, и является прямым продолжением первой части, опубликованной в прошлом тематическом выпуске (1). Шизофрения - тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание; большинству больных шизофренией требуется пожизненная терапия c достижением необходимого баланса между эффективностью и переносимостью. Не менее важное значение в этих условиях имеет комлаентность больных. Около 40 % больных шизофренией нарушают рекомендованный режим терапии настолько, что это отражается на эффективности лечения (2). Поэтому активное формирование приверженности терапии с помощью современных психообразовательных методик (3, 4) и более широкое внедрение в практику лекарственных форм длительного действия (5) являются актуальными стратегиями проведения долгосрочной терапии больных шизофренией.
Как и в прошлый раз, нужно сделать короткие комментарии, чтобы читатель понимал, как эти рекомендации составлялись, для чего они предназначены и как ими правильно пользоваться в клинической практике.
Во-первых, руководство касается только методов биологической терапии, т. е. психофармакотерапии и нелекарственных методов. Психотерапия и психосоциальная реабилитация, к сожалению, не рассматриваются, хотя совершенно очевидно, что в комплексном процессе лечения больных шизофренией они занимают важное место.
Во-вторых, клинические рекомендации основаны на методах доказательной медицины, т. е. фактически оценивают статистическую убедительность и методическую доказанность эффективности того или иного терапевтического вмешательства. Поэтому вводится такое понятие, как категория доказательств. Соответственно, чем больше данных, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), отвечающих международной практике качественных клинических исследований (GCP), в частности, например, исследований с двойным слепым плацебо или активным контролем и обобщенных в сделанных по определенным методическим правилам мета-анализах или систематических обзорах, тем выше категория доказательств и уровень рекомендаций к применению метода или препарата на практике. При этом следует иметь в виду, что невысокая категория доказательств не всегда служит свидетельством ненадежности данных. Кроме того, помимо категории доказательств вводится важное понятие уровня рекомендаций, который устанавливается с учетом категорий доказательств и дополнительных аспектов безопасности, переносимости и риска лекарственных взаимодействий, что существенно упрощает задачу врача при выборе препарата и его сравнительной оценке в координатах «эффективность - безопасность». Авторами были проанализированы практически все доступные в периодических изданиях тематические публикации и электронные базы данных, а по спорным вопросам применялась также консенсусная оценка группы международных экспертов, известных своими работами и авторитетом в области терапии шизофрении.
В-третьих, оценка информации проводилась только в отношении взрослых пациентов и не касалась специальных клинических ситуаций, таких как почечная и печеночная недостаточность, коморбидные психические и соматические расстройства, беременность, роды, период лактации у женщин и др. Очевидно, что терапия больных в различных возрастных группах и в отдельных клинических ситуациях претерпевает существенную коррекцию и является предметом специального анализа.
В-четвертых, текст перевода руководства адаптирован для нашего читателя и публикуется с существенными сокращениями, например, исключены упоминания о препаратах, не зарегистрированных в России, в редуцированном виде приведены методика сбора информации и данные исследований, вошедшие в рекомендации 2005 г. и опубликованные ранее в нашем журнале (6). Соответственно, акцент сознательно сделан на новые исследования, систематические обзоры и мета-анализы, появившиеся за последние 10 лет. Особое внимание уделено недавно зарегистрированным антипсихотическим препаратам, комбинированной терапии, методам преодоления терапевтической резистентности и другим новым терапевтическим стратегиям. С учетом постоянно обновляющейся базы данных пересмотрены также сведения о переносимости и безопасности препаратов и их комбинаций.
И, наконец, нужно сказать, что клинические рекомендации определяют только основные правила ведения больных шизофренией на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуются к применению те методы и препараты, которые имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности и эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты - эффективность» лечебно-профилактических мероприятий и позволяет свести к минимуму влияние субъективной оценки. Это не означает, что другие методы терапии, в том числе давно используемые в клинической практике, неэффективны и не могут применяться. Отсутствие или низкий уровень рекомендации таких методов часто связан с недостатком или отсутствием исследований, проведенных в соответствии с современной методологией доказательной медицины. Подобные документы в компактном виде по определенной научной методологии обобщают актуальную объективную информацию и мировой опыт в области эффективности и безопасности тех или иных методов биологической терапии, но ни в коем случае не могут служить непосредственным руководством к действию у постели конкретного больного. Клиническая практика всегда более разнообразна, чем любая схема. Поэтому выбор препаратов, тактика терапии и условия ее проведения должны исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности.
Надеюсь, что представленные во второй части руководства объективные данные по сравнительной эффективности различных стратегий длительной атнтипсихотической терапии и коррекции ее побочных эффектов будут полезны нашим практикующим врачам.
Библиография
1. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Часть 1: Обновленная редакция 2012 г. по терапии острого приступа шизофрении и терапевтически резистентных случаев / Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. // Современная терапия психических расстройств. - 2013. - № 1 (тематический выпуск). - С. 3-40.
2. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 159-167.
3. Оптимизация психиатрической помощи (фармако- и психосоциальной терапии больным шизофренией с длительными госпитализациями: Пособие для врачей / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Н.Г. Шашкова и др. - М., 2007 - 26 с.
4. Бурыгина Л.А., Ушаков Ю.В., Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-образовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями // Современная терапия психических расстройств. - 2009. - № 3. - С. 10-26.
5. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России / Под ред. С.Н. Мосолова. - Изд. 2-е. - М.: Бином, 2004. - 302 с.
6. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению шизофрении. Часть 1: Лечение острого периода шизофрении /П. Фалкаи, Т. Воброк, Д. Либерман и др. // Современная терапия психических расстройств. - 2011. - № 1. - С. 5-24.