Предисловие главного редактора

В этом приложении к журналу мы продолжаем публика­цию клинических рекомендаций Всемирной федерации об­ществ биологической психиатрии (WFSBP) по лечению ши­зофрении. Вторая часть руководства посвящена длительной противорецидивной терапии больных шизофренией, а так­же коррекции побочных эффектов антипсихотических пре­паратов, и является прямым продолжением первой части, опубликованной в прошлом тематическом выпуске (1). Ши­зофрения - тяжелое хроническое прогрессирующее забо­левание; большинству больных шизофренией требуется по­жизненная терапия c достижением необходимого баланса между эффективностью и переносимостью. Не менее важ­ное значение в этих условиях имеет комлаентность больных. Около 40 % больных шизофренией нарушают рекомендо­ванный режим терапии настолько, что это отражается на эффективности лечения (2). Поэтому активное формирование приверженности терапии с помощью современных психо­образовательных методик (3, 4) и более широкое внедрение в практику лекарственных форм длительного действия (5) являются актуальными стратегиями проведения долгосроч­ной терапии больных шизофренией.

Как и в прошлый раз, нужно сделать короткие ком­ментарии, чтобы читатель понимал, как эти рекомендации составлялись, для чего они предназначены и как ими пра­вильно пользоваться в клинической практике.

Во-первых, руководство касается только методов биологической терапии, т. е. психофармакотерапии и не­лекарственных методов. Психотерапия и психосоциальная реабилитация, к сожалению, не рассматриваются, хотя со­вершенно очевидно, что в комплексном процессе лечения больных шизофренией они занимают важное место.

Во-вторых, клинические рекомендации основаны на методах доказательной медицины, т. е. фактически оцени­вают статистическую убедительность и методическую дока­занность эффективности того или иного терапевтического вмешательства. Поэтому вводится такое понятие, как кате­гория доказательств. Соответственно, чем больше данных, полученных в рандомизированных контролируемых иссле­дованиях (РКИ), отвечающих международной практике ка­чественных клинических исследований (GCP), в частности, например, исследований с двойным слепым плацебо или активным контролем и обобщенных в сделанных по опреде­ленным методическим правилам мета-анализах или систе­матических обзорах, тем выше категория доказательств и уровень рекомендаций к применению метода или препарата на практике. При этом следует иметь в виду, что невысокая категория доказательств не всегда служит свидетельством ненадежности данных. Кроме того, помимо категории дока­зательств вводится важное понятие уровня рекомендаций, который устанавливается с учетом категорий доказательств и дополнительных аспектов безопасности, переносимости и риска лекарственных взаимодействий, что существенно упрощает задачу врача при выборе препарата и его сравни­тельной оценке в координатах «эффективность - безопас­ность». Авторами были проанализированы практически все доступные в периодических изданиях тематические публи­кации и электронные базы данных, а по спорным вопросам применялась также консенсусная оценка группы междуна­родных экспертов, известных своими работами и авторите­том в области терапии шизофрении.

В-третьих, оценка информации проводилась только в отношении взрослых пациентов и не касалась специальных клинических ситуаций, таких как почечная и печеночная недостаточность, коморбидные психические и соматиче­ские расстройства, беременность, роды, период лактации у женщин и др. Очевидно, что терапия больных в различных возрастных группах и в отдельных клинических ситуациях претерпевает существенную коррекцию и является пред­метом специального анализа.

В-четвертых, текст перевода руководства адаптиро­ван для нашего читателя и публикуется с существенными сокращениями, например, исключены упоминания о пре­паратах, не зарегистрированных в России, в редуциро­ванном виде приведены методика сбора информации и данные исследований, вошедшие в рекомендации 2005 г. и опубликованные ранее в нашем журнале (6). Соответст­венно, акцент сознательно сделан на новые исследования, систематические обзоры и мета-анализы, появившиеся за последние 10 лет. Особое внимание уделено недавно за­регистрированным антипсихотическим препаратам, ком­бинированной терапии, методам преодоления терапевти­ческой резистентности и другим новым терапевтическим стратегиям. С учетом постоянно обновляющейся базы данных пересмотрены также сведения о переносимости и безопасности препаратов и их комбинаций.

И, наконец, нужно сказать, что клинические рекоменда­ции определяют только основные правила ведения боль­ных шизофренией на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуют­ся к применению те методы и препараты, которые имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасно­сти и эффективности перед другими, что улучшает соотно­шение «затраты - эффективность» лечебно-профилактиче­ских мероприятий и позволяет свести к минимуму влияние субъективной оценки. Это не означает, что другие методы терапии, в том числе давно используемые в клинической практике, неэффективны и не могут применяться. Отсут­ствие или низкий уровень рекомендации таких методов ча­сто связан с недостатком или отсутствием исследований, проведенных в соответствии с современной методологией доказательной медицины. Подобные документы в компакт­ном виде по определенной научной методологии обобща­ют актуальную объективную информацию и мировой опыт в области эффективности и безопасности тех или иных ме­тодов биологической терапии, но ни в коем случае не мо­гут служить непосредственным руководством к действию у постели конкретного больного. Клиническая практика всегда более разнообразна, чем любая схема. Поэтому вы­бор препаратов, тактика терапии и условия ее проведения должны исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуаль­ной необходимости и разумной достаточности.

Надеюсь, что представленные во второй части руковод­ства объективные данные по сравнительной эффективно­сти различных стратегий длительной атнтипсихотической терапии и коррекции ее побочных эффектов будут полезны нашим практикующим врачам.

Библиография

1.    Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Часть 1: Обновленная редакция 2012 г. по тера­пии острого приступа шизофрении и терапевтически резистентных случаев / Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. // Современная терапия психических расстройств. - 2013. - № 1 (тематический выпуск). - С. 3-40.
2.    Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиа­трия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 4. - С. 159-167.
3.    Оптимизация психиатрической помощи (фармако- и психосоциальной терапии боль­ным шизофренией с длительными госпитализациями: Пособие для врачей / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Н.Г. Шашкова и др. - М., 2007 - 26 с.
4.    Бурыгина Л.А., Ушаков Ю.В., Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность медикамен­тозного и комплексного медикаментозно-образовательного подходов при оказании ам­булаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями // Современная терапия психических расстройств. - 2009. - № 3. - С. 10-26.
5.    Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к приме­нению в России / Под ред. С.Н. Мосолова. - Изд. 2-е. - М.: Бином, 2004. - 302 с.
6.    Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению шизофрении. Часть 1: Лечение острого периода шизофре­нии /П. Фалкаи, Т. Воброк, Д. Либерман и др. // Современная терапия психических расстройств. - 2011. - № 1. - С. 5-24.