Роль психических факторов в развитии расстройств сна

В изучении сна человека можно выделить две фундаментальные проблемы, так или иначе охваты­вающие все направления исследований. Первая - изучение мозговых механизмов организации цикла сон-бодрствование. Вторая фундаментальная проблема или, если можно так выразиться, «основной вопрос» сомнологии, - заключается в определении функционального назначения сна [1]. Вопрос этот на сегодняшний день остается открытым, оставляя широкое поле для возникновения разного рода теорий и гипотез. Существующие теории условно можно разделить на «энергетические» и «информационные». Первые постулируют восстановительную функцию сна, усматривая его основное назначение в компен­сации энергетических затрат после предшествую­щего периода бодрствования. Вторые связывают функцию сна с процессами усвоения и переработки информации, поступившей в период бодрствова­ния, интрапсихической адаптацией, когнитивной де­ятельностью и т.д. Считается, что основная функция медленного сна анаболическая. В медленном сне происходит восстановление общего и электролитно­го гомеостаза мозговой ткани. С открытием двух фаз сна, естественно, появились предположения о связи соответствующей функции с той или иной фазой сна, в частности, информационных процессов - с фа­зой быстрого сна. Наряду с данными, говорящими о возможности подобной «специализации», имеются и веские контраргументы, указывающие, например, на заметное участие в информационных процессах дельта-сна. Поэтому в настоящее время более пра­вомерной представляется точка зрения о полифунк­циональной роли сна, в одинаковой степени учиты­вающая и «энергетические» и «информационные» представления. В работах И.Н. Пигарева [2] было показано, что в условиях медленного сна переработ­ка информации мозгом не прекращается, а изменя­ется: от обработки экстрацептивных мозг переходит к обработке интрацептивных импульсов. В опытах на животных с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) удалось показать, что по мере развития первичные нейроны зрительной и слуховой коры, переставая отвечать на модально-специфические стимулы, на­чинают все в большей степени отвечать на интрацептивную импульсацию, приходящую в кору со стороны внутренних органов. Принимая во внимание обнару­женные на мембране многих корковых нейронов осо­бые Са+ каналы, открывающиеся в условиях гипер-, а не деполяризации, можно постулировать, что в со­стоянии медленного сна переработка информации мозгом не прекращается, а изменяется. Таким образом, возможно, еще одной функцией сна является оптимизация регуляции внутренних органов. Практи­чески все исследователи сходятся во мнении, что сон выполняет адаптивную функцию в системе взаимо­отношений «организм - среда», однако однозначного ответа на вопрос, в чем именно она состоит, пока не получено. Бодрствование и ночной сон необходимо рассматривать как тесно взаимосвязанные функцио­нальные состояния, в равной мере опосредующие и обеспечивающие адаптационную активность индиви­да. Все, что происходит с человеком в бодрствовании, в той или иной мере отражается на структуре сна. Это различные нагрузки, например умственная или фи­зическая, и, несомненно, стрессы. Эмоциональный стресс - одна из основных причин различных видов нарушения сна. При эмоциональном стрессе скла­дывается порочный круг: вызванные стрессом нару­шения сна становятся дополнительным провоцирую­щим фактором, усугубляющим стресс. Несомненно, что нормальный физиологический сон выполняет важнейшую антистрессовую функцию, определяя полноценное функционирование организма в пери­од бодрствования. В свою очередь, выраженность реакции сна во многом определяется особенностя­ми личности и психическим состоянием человека.

На базе Московского городского сомнологического центра было проведено исследование, посвящен­ное изучению психо-сомнических и сомно-психических взаимоотношений в условиях эмоционального напряжения [4, 5]. Одной из задач исследования была оценка влияния коррекции структуры сна с помощью снотворных средств на адаптивные возможности че­ловека в условиях стресса. В исследовании прини­мали здоровые испытуемые - мужчины и женщины в возрасте от 21 до 33 лет (средний возраст 28 лет). Для оценки динамики развития нарушений сна (от разовых после острого эмоционального стресса, до постоянных при хроническом стрессе), мы также включили в исследование соматически и психически здоровых людей с психофизиологической инсом­нией, обусловленной хроническим эмоциональным стрессом, мужчин и женщин в возрасте от 21 года до 40 лет (средний возраст 30 лет).

Психологическая часть исследования была посвя­щена оценке эмоционального состояния, т.е. уровня личностной и реактивной тревожности (тест Спилбергера), депрессии (тест Бека), личностных особеннос­тей (тесты многостороннего исследования личности (МИЛ), Леонгарда), а также состояния механизмов адаптации, в том числе психологической защиты (тест Плутчика) и копинг-стратегии (тест Heim) [7]. Копинг-стратегии - это группа механизмов психо­логической адаптации, использующихся индивидом сознательно и направленных на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей. В отличие от копинг-стратегии, механизмы психоло­гической защиты неосознаваемы и направлены на смягчение психического дискомфорта.

С помощью полисомнографии осуществлялась регистрация структуры сна в течение нескольких но­чей: адаптационной (рассматривалась как ситуаци­онный стресс), фоновой, ночи после эмоционального стресса, после стресса и последующего приема пе­ред сном снотворных препаратов. Кроме стандарт­ных полисомнографических показателей оценивали сегментарные характеристики сна (сегмент - это непрерывный эпизод течения стадии сна). Анализи­ровали количество сегментов стадий сна, их мини­мальную, среднюю и максимальную длительность. С помощью математической обработки стандартных и сегментарных показателей рассчитывался индекс качества сна (ИКС) - интегративный показатель, поз­воляющий провести измерение объективного качес­тва сна «одним числом». Проведенные исследования показали, что нормальный физиологический сон ха­рактеризуется значениями индекса качества сна от 1 до 9 [3]. Необходимо обратить внимание на то, что чем меньше значение ИКС, тем лучше сон.

Эмоциональный стресс моделировался в течение 1,5-2 часов непосредственно перед сном с помощью модифицированного теста К. Левина. Тест включает набор вопросов, на которые нужно дать ответы. Всем добровольцам независимо от их исходного уровня притязаний моделировалась ситуация отрицатель­ной оценки эксперимента, что означало для субъекта необоснованность уровня притязаний, несоответ­ствие идеальной и реальной самооценки. Утром пос­ле ночного исследования заполнялась анкета субъ­ективной оценки качества сна, проводили тест для оценки тонкой моторики рук, пробу Эббингауза для оценки памяти и внимания.

При анализе полученных данных нами были отме­чены изменения параметров сна, возникающие под действием стресса вне зависимости от индивиду­ально-психологических особенностей испытуемых. Они заключались в увеличении времени засыпания, количества пробуждений и общего времени бодр­ствования внутри сна, активационного индекса дви­жений и общего количества активационных сдвигов. Наиболее существенные изменения структуры сна отмечались в 1-м цикле сна, по-видимому, как в наи­более приближенном к стрессовому воздействию. При этом увеличивались длительность цикла, время 2-й стадии, время бодрствования и количество про­буждений, уменьшалась представленность дельта­сна. Во всех случаях сон в 1-м цикле носил более активированный характер. В целом стресс оказывал негативное влияние, которое заключалось в измене­нии структуры сна, увеличении двигательной актив­ности, ЧСС и вариабельности сердечного ритма во время сна. Утром испытуемым требовалось большее количество попыток для запоминания 10 слов, увели­чивалось время выполнения теста для оценки тонкой моторики рук.

Дальнейшая оценка полученных результатов осу­ществлялась независимо в двух направлениях: от анализа субъективно-психологических особенностей к оценке особенностей сна и его реакции на стрессо­вое воздействие и в обратном направлении.

Статистическая обработка полученных данных психологического тестирования с использованием кластерного анализа позволила выделить 2 группы здоровых испытуемых. Наиболее значимым пока­зателем, способствующим такому разделению, вы­ступил результат исследования копинг-стратегии, на основании которого в одну из групп вошли лица, использующие неадаптивные варианты копинг-стратегии (т.е. преимущественно пассивные стратегии преодоления), тогда как другая группа включала здо­ровых испытуемых, использующих адаптивные и от­носительно адаптивные варианты копинг-стратегии (т.е. стремящихся к активному решению проблемы). Исходя из этого, в ходе дальнейшего изложении ма­териала данные группы будут условно именоваться адаптивными и неадаптивными. Следует отметить, что разделение типов копинг-стратегии на две ука­занные подгруппы не является аналогом их разделе­ния на нормальные и патологические, поскольку здо­ровыми могут использоваться и те, и другие способы преодоления. Достоверные различия выделенных групп выявлялись и по другим психологическим пока­зателям. В частности, в неадаптивной группе акцен­туации циклотимного типа (19,5 баллов) встречались достоверно чаще, чем в адаптивной (12,5 баллов, р<0,05), тогда как частота встречаемости застрева­ющего типа акцентуаций достоверно преобладала у последних (16 баллов) по сравнению с неадаптив­ной группой (12 баллов, р<0,05). Среди механизмов психологической защиты в неадаптивной группе статистически значимо преобладали «компенсация» (60 баллов) и «смещение» (50 баллов) по сравнению с соответствующими показателями у неадаптивных ис­пытуемых (31 и 14 баллов, р<0,05), достоверно чаще использующими механизм защиты по типу «форми­рования реакций» (47 баллов), чем неадаптивные (37 баллов, р<0,05). В целом неадаптивная группа, в сравнении с адаптивной, была достоверно более акцентуирована и более активно использовала меха­низмы психологической защиты (р<0,05).

Анализ динамики субъективной (анкета качества сна) и объективной (ИКС) оценок сна под влиянием стрессов различных модальностей, а также резуль­таты кластерного анализа, проведенного исходя из характеристик сна с учетом его реакции на воздействие «эмоционального» и «адаптационного» стрес­сов, позволили выделить три группы испытуемых (рис. 1).

Каждая из выделенных групп имела свой, до­стоверно отличимый психо-сомнический портрет и характерный модус психо-сомнических взаимоот­ношений. Ведущими личностными особенностями лиц, сон которых существенно реагировал на фактор непривычной ситуации (1-я группа), являлись де­монстративность и более активное использование механизмов психологической защиты по типу «фор­мирования реакций», которые, гипотетически, могли проявляться не только на психологическом, но и на физиологическом уровне. По данным исследования стратегии преодоления, данная группа заняла про­межуточное положение между двумя другими (использование преимущественно относительно адап­тивных вариантов стратегий преодоления).

Анализ психологических характеристик 3-й груп­пы испытуемых, у которых сон мало реагировал на фактор адаптации, а в ответ на эмоциональное стрес­совое воздействие уменьшился ИКС, дает основания для нескольких вариантов объяснения данного факта. Во-первых, торпидность, малая реактивность могут являться исходными, конституциональными чертами таких личностей («застревающие» личности). Во-вто­рых, в связи с доминированием логико-вербального компонента над чувственно-эмоциональным (преоб­ладание защитного механизма типа «интеллектуали­зация»), любое стрессовое воздействие, вероятно, является для них в большей степени информацией для осмысления, чем эмоциональным стрессом. На­конец, использование преимущественно адаптив­ных вариантов стратегий преодоления, возможно, позволяет таким субъектам осуществить полную и адекватную адаптацию в период бодрствования. Это уменьшает степень участия сна в процессе адапта­ции и делает его малореактивным.

В неадаптивную группу (2-я группа) вошли здо­ровые люди, отличающиеся от адаптивных более высоким уровнем акцентуации с преобладанием в структуре личности дистимического радикала, т.е. с большей эмотивностью и эмоциональной лабильнос­тью, и осознанно уходящие от активного разрешения сложных и конфликтных ситуаций, что, возможно, частично скомпенсировано у них более напряженной работой механизмов психологической защиты по типу «компенсации» и «смещения». Сон в фоновую ночь у неадаптивных субъектов отличался большей длитель­ностью и количеством циклов сна, представленностью дельта-сна в 3 и 4-м циклах, большим количеством сегментов медленноволнового сна (МС). Качество сна, исходя из его объективной интегративной оцен­ки (ИКС), у последних было выше, чем в адаптивной группе, т.е. их сон являлся более восстанавливающим, что гипотетически может свидетельствовать о боль­шей значимости сна как адаптивного механизма для данной категории здоровых людей. В пользу высказанной гипотезы выступает также существенно более выраженная реакция сна лиц неадаптивной группы на эмоционально-стрессовое воздействие, что указыва­ет на особую значимость сна для переработки и ней­трализации стрессовой, конфликтной информации в условиях недостаточности защитно-компенсаторных адаптивных механизмов бодрствования. По-видимо­му, недостаточность адаптивных механизмов бодрс­твования в условиях эмоционального стресса являет­ся причиной перенапряжения адаптивных механизмов сна, вызывая его нарушения.

Сравнение психологических показателей испы­туемых с инсомнией с показателями здоровых лиц разных групп показало, что испытуемые с жалобами на нарушения сна и здоровые добровольцы неадап­тивной группы имели ряд сходных личностных характеристик. Так, в структуре их личности преобла­дали акцентуациидистимического типа, т.е. им была свойственна эмотивность и эмоциональная лабиль­ность, стремление осознанно «уходить» от активно­го разрешения сложных и конфликтных ситуаций. В эмоциональной сфере испытуемые этих групп ис­пользовали только относительно адаптивные и неа­даптивные варианты стратегий преодоления.

При оценке результатов теста МИЛ выявлены до­стоверные различия между этими группами испытуе­мых по 1, 2 и 3-й шкалам теста (шкалам невротичес­кой триады). Различия по этим шкалам скорее всего связаны с воздействием хронического эмоциональ­ного стресса и, как следствие, отражают повышение тревоги и ипохондрические фиксации испытуемых с жалобами на нарушения сна. Однако значения по ос­тальным шкалам теста МИЛ у людей этих групп были очень близки (рис. 2).

Важно отметить, что здоровые добровольцы имен­но этой группы в большей степени оказались подвер­жены негативному влиянию острого эмоционального стресса, а отмеченные выше личностные особеннос­ти могут быть предикторами развития инсомнии у этих лиц при увеличении стрессовых нагрузок.

Из результатов проведенных исследований мож­но сделать определенные выводы. Развитие нарушений сна в условиях эмоционального напряжения в  значительной степени определяется индивидуально­психологическими особенностями человека, в свою очередь характер участия сна в процессе адаптации находится в обратной корреляции с активностью и полноценностью работы адаптивных механизмов бодрствования. Испытуемые с преобладанием в структуре личности дистимического радикала, т.е. с большей эмотивностью и эмоциональной лабильнос­тью, использующие преимущественно неадаптивные варианты стратегий преодоления, с высокой актив­ностью механизмов психологической защиты по типу «компенсации» и «смещения», в большей степени подвержены развитию инсомнии ответ на острый эмоциональный стресс. Помимо личностных особен­ностей и состояния механизмов адаптации в разви­тии нарушений сна большое значение имеет акту­альное психическое состояние человека. Наиболее частыми факторами, приводящими к хронификации инсомнии, являются персистирование стресса, де­прессия, тревога, ипохондризация, алекситимия [2].

Каким же образом можно предотвратить разви­тие инсомнии у лиц, склонных к данной патологии? Результаты исследования показали, что прием здо­ровыми испытуемыми снотворных препаратов после стресса нивелировал его влияние на структуру сна, приближая ее показатели к фоновым. Значение ИКС после приема препаратов было аналогично показа­телям в фоновую ночь, а показатели субъективной оценки сна даже превосходили таковые. Кроме того, после приема препаратов не отмечалось увеличения частоты сердечных сокращений во время сна, заре­гистрированное после стресса. Таким образом, прием испытуемыми снотворных препаратов нивелировал отмеченные нами изменения параметров цикла сон­бодрствование, вызванные эмоциональным стрессом (изменения структуры сна, увеличение двигательной активности во время сна, увеличение ЧСС и вариа­бельности сердечного ритма). Хороший ночной сон приводил к лучшему бодрствованию, что отразилось в результатах выполнения тестов, оценивающих коор­динацию движений, внимание и память. Уменьшилось время, затраченное на выполнение задания, количес­тво допущенных ошибок и время на их исправление. Также улучшилось и выполнение теста Эббингауза. Испытуемые запоминали слова с меньшего количест­ва повторений и делали меньшее число ошибок [4].

В другом исследовании изучалось влияние доксиламина на структуру сна и состояние когнитивных функций, памяти и скорости реакций при однократ­ном приеме 15 мг доксиламина сукцината или пла­цебо у здоровых добровольцев [6]. Доксиламина сукцинат является антагонистом Н1-гистаминовых рецепторов со временем достижения максимальной концентрации в плазме, равным 2 часам, и периодом полувыведения 10 часов. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны. Доксиламин представлен в России под торговой маркой Донормил. Донормил обладает седативным и снотворным действием. По­казания к применению этого препарата - преходя­щие нарушения сна.

Согласно дизайну исследования была предус­мотрена адаптационная ночь и 1 день был отведен на тренировку выполнения тестов: на скорость реак­ции и память. Далее согласно схеме рандомизации двойного слепого перекрестного исследования сле­довало 2 отдельных этапа с интервалом в 1 неделю, в течение которых каждому испытуемому назначался однократный прием доксиламина или плацебо в дозе 15 мг перед сном, в 23 часа. При регистрации полисомнограммы оценивались стандартные показатели: общая длительность сна, латентные периоды стадий сна, длительность и процентная представленность стадий и фаз сна, бодрствования внутри сна, коли­чество пробуждений, количество циклов сна. Кроме того, оценивались показатели 1-го цикла сна.

При проведении исследования использовалась самооценка испытуемыми сна и пробуждения и изуче­ние эффекта последействия. Эффект последействия оценивался с помощью тестов на кратковременную память (повторение возрастающей последователь­ности в прямом и обратном направлениях), теста на скорость реакций (тест на вычеркивание), визуальной аналоговой шкалы скорости реакций (оценива­ющей степень сонливости, уровень тревожности, энергичность, ясность сознания) и теста на повтор­ное засыпание (определение процента испытуемых, засыпающих в течение 20 минут). Эти тесты прово­дились через 10, 12, 14, 16 и 18 часов после приема препарата. Забор крови перед каждым приемом пре­парата и через 10 часов после приема позволил кон­тролировать прием препарата при назначении доксиламина по слепой методике. Уровень препарата в крови определялся с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Показатели общей продолжительности сна, коли­чества пробуждений, длительности четвертой стадии и фазы быстрого сна (ФБС) первого цикла сна, коли­чество циклов сна в группе доксиламина и плацебо не отличались. После приема доксиламина значительно снижалось время бодрствования внутри сна. Прием доксиламина приводил к значительному уменьше­нию времени 1-й стадии и увеличению времени 2-й стадии сна. При этом доксиламин не влиял на про­должительность 3 и 4-й стадий и ФБС. После приема доксиламина по оценкам испытуемых характеристи­ки сна в целом были сравнимы с таковыми для сна в обычных условиях. Более подробный анализ показал, что после приема доксиламина в сравнении с плаце­бо значительно улучшалось качество сна, тогда как ясность сознания и состояние при пробуждении при приеме обоих препаратов не отличались. При приеме доксиламина ни у одного из 18 испытуемых не отме­чено каких-либо изменений кратковременной памяти и скорости реакций. Результаты тестов на кратковременную память и скорость реакции были идентичны на двух этапах и не изменялись на протяжении все­го периода оценки. Результаты самооценки испы­туемыми уровня энергичности, ясности сознания, возможных признаков тревожности или сонливости по визуальной аналоговой шкале не отличались в группе доксиламина и группе плацебо. Тест на пов­торное засыпание не выявил значительных различий между группами доксиламина и плацебо в течение 18 часов после приема препаратов. Через 10 часов после приёма препарата и последующего ночного сна утром оценивалось число испытуемых (в процен­тах), заснувших повторно в течение 20 минут. После приема доксиламина этот показатель составил 59%, после приема плацебо - 65%. На протяжении всего дальнейшего периода измерений данные показатели не отличались в обеих группах, и их значение снижа­лось на 6% каждые 2 часа. Анализ образцов крови, взятых через 10 часов после каждого приема препа­рата с целью определения содержания доксиламина, подтвердил, что препараты назначались в соответ­ствии с рандомизационным списком. Концентра­ция препарата в плазме крови составила от 20,9 до 48,1 мкг/л (в среднем 35,5 ± 8,5) на первом этапе и от 16,9 до 64,5 мкг/л (в среднем 33,9 ± 13,8) на втором этапе. В образцах крови, взятых в группе плацебо, доксиламин не обнаруживался. Исходя из результатов исследования, можно сделать вывод об отсутствии эффекта последствия при однократном приёме 15 мг доксиламина сукцинат здоровыми добровольцами.

Какова же практическая значимость приведенных выше исследований? Представленные психосомнические паттерны стрессоустойчивых и лиц, подвер­женных негативному влиянию стресса, могут исполь­зоваться для прогноза развития острой инсомнии. Распространенность адаптационной инсомнии край­не широка. Поданным ASA (Американской Ассоциа­ции Сна) 20% населения испытывают острую инсом­нию по крайней мере раз в год, а 90% - по крайней мере раз в жизни. В случае наличия факторов хронификации, персистирования стресса возможно раз­витие хронической инсомнии со всеми негативными последствиями. Проведенные исследования показа­ли, что коррекция параметров ночного сна в условиях стресса с помощью современных снотворных средств нейтрализует его негативные воздействия, повышает адаптивные возможности человека и является профи­лактикой развития хронической инсомнии.

Список литературы

1.    Вейн AM, Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
2.    Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. Под ред. проф. Ле­вина Я.И. - М.: Медпрактика-М, 2005. - 115 с.
3.    Посохов С.И., Ковров Г.В. СЛИНД - индекс качества сна // Актуальные проблемы сомнологии: тез. докл. Всерос. конф. - Москва, 1998. - С. 85.
4.    Стрыгин К.Н. Влияние стрессовразной модальности на цикл сон-бодрствование здорового человека. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2007. - 27 с.
5.    Стрыгин К.Н. Сон и стресс// Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2011. - Т. 97, № 4. - C. 422-432.
6.    Hausser-Hauw et al. Effect on sleep architecture and residual effect of a dose of 15 mg of Doxylamine in healthy volunteers //Sep Hop Paris - 1995; 71: no 23-24, 742-750.
7.    Heim E. Coping und adaptivitat: gift es geeignetes oder undeeionetes coping? Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische, Psychologie. - 1988. - H.1. -S. 17.
8.    Pigarev I., Almirall H., Pigareva M. et al. Visceral signals reach visual cortex during slow wave sleep: study in monkeys //Acta Neurobiol Exp. - 2006. - V. 66(1) - P. 69-73.

The role of psychical factor in sleep disorders

Strygin K.N.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

SUMMARY: Emotional stress is one of the main factors influencing sleep. Adaptive role of sleep includes also the defense of nervous system from stress. The article includes the results of the studies of sleep in healthy subject group. The changes of sleep parameters during stressful events are described. The role of personality and adaptation mechanisms in forming of reaction to stress are discussed. The psychosomnic patterns of stress-resistant and prone to stress subjects were presented. It was shown that sleep normalization with hypnotic drugs leads to the improvement of adaptation to stress.

KEY-WORDS: sleep, polysomnography, stress, insomnia, rehabilitation, donormyl.

CONTACT: strygin67@mail.ru