Творческий путь и научное наследие профессора Г.Я. Авруцкого

          ЮБИЛЕЙ

Г.Я. Авруцкий 1924-1993

8 сентября 2014 года исполняется 90 лет со дня рождения
видного деятеля науки, стоявшего у истоков российской психофармакологии,
основателя первого в стране отдела терапии психических расстройств
в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ,
известного врача-психиатра,
лауреата государственной премии СССР,

Заслуженного деятеля науки,
профессора Г.Я. Авруцкого

Г.Я. Авруцкий стоял у истоков формирования фар­макотерапии психических заболеваний в России. С его именем связаны не только достижения совре­менной отечественной клинической психофармако­логии и оформление этой дисциплины как самосто­ятельного научного направления, но и воспитание нескольких поколений талантливых учеников, созда­ние целой школы с собственными исследовательски­ми подходами, методами и традициями. Практически все идеи ученого оказались востребованными в ши­рокой практике и получили дальнейшее развитие в трудах его последователей.

Яркий след, оставленный Г.Я. Авруцким в жизни и науке, во многом определяется его сильной лично­стью, особым обаянием, неиссякаемым жизненным оптимизмом и талантом, но прежде всего это об­условлено глубокой и многогранной деятельностью этого большого ученого, чуткого врача и выдающего­ся исследователя-клинициста.

Начало большого творческого пути Г.Я. Авруцкого пришлось на тяжелые годы Великой Отечественной войны. Уже на 3-м курсе Ленинградской Военно-ме­дицинской академии он проявил интерес к психиа­трии и работал на кафедре, которой тогда руководил В.П. Осипов. С 1948 г, после окончания академии с золотой медалью, Григорий Яковлевич в течение пяти лет работал психиатром в системе МВД.

Клиническое и научное мировоззрение Г.Я. Ав­руцкого сформировалось в Центральном научно-ис­следовательском институте психиатрии Министер­ства здравоохранения Российской Федерации. Он прошел путь от клинического ординатора (1953 г.) до руководителя созданного им в 1962 г. первого в стра­не отдела психофармакологии.

Уже в своих ранних работах Г.Я. Авруцкий уде­лял большое внимание вопросам терапии психо­зов, в том числе лечению сном, электросудорожной и инсулинокоматозной терапии. Его кандидатская диссертация была посвящена клинике ремиссий у больных шизофренией после инсулинокоматозной терапии. Интерес к вопросам лечения психических заболеваний уже на ранних этапах деятельности не был случайным. Во все периоды своего существова­ния Центральный научно-исследовательский инсти­тут психиатрии занимал ведущее положение в раз­работке и внедрении в практику всех новых методов лечения. Так, впервые в нашей стране здесь были из­учены инсулинокоматозная и электросудорожная те­рапия (ЭСТ), лечение сном в разных модификациях.

Непосредственными учителями Г.Я. Авруцкого были представители терапевтического направления в психиатрии: М.Я. Серейский, С.Г. Жислин, Д.Е. Ме­лехов, Д.Д. Федотов, И.Г. Равкин и др. Руководите­лем его кандидатской диссертации, защищенной в 1957 г, был М.Я. Серейский, консультантами по докторской диссертации - С.Г. Жислин и Д.Д. Фе­дотов. Именно под их влиянием Григорий Яковлевич сформировался как клиницист и исследователь ле­чебных вопросов психиатрии, в том числе вопросов терапевтического прогноза.

Решающим событием, окончательно опреде­лившим круг научных интересов Григория Яковле­вича, явилась его командировка в 1961 г. в качест­ве стипендиата ВОЗ в Англию и потом во Францию, где в знаменитой клинике Святой Анны под прямым руководством Делея и Деникера он твердо усво­ил азы только зарождавшейся науки - клинической психофармакологии. Г.Я. Авруцкий рассказывал, как он, нарушив официально утвержденный план коман­дировки, буквально сбежал из госпиталя Модзли (Modsly) в Лондоне в Париж, предчувствуя, что имен­но там происходит вторая после Ф. Пинеля револю­ция в психиатрии.

После возвращения на родину Г.Я. Авруцкий осно­вал отечественную школу клинической психофарма­кологии. В апреле 1962 г. ему вместе с директором института профессором Д.Д. Федотовым на самом высоком правительственном уровне удалось отсто­ять идею развития этого направления и организовать первый в СССР отдел психофармакологии, ориен­тированный на разработку и клиническое изучение лекарственных методов лечения психических забо­леваний.

Основным направлением исследований руково­димого им отдела стало изучение клинических зако­номерностей действия психотропных средств. Про­водимые Г.Я. Авруцким исследования, отражая этапы развития психофармакологии в других странах, в то же время основывались на традиционном в России клиническом направлении, заключающемся в изуче­нии действия психотропных средств на синдромоло­гическом уровне и с учетом закономерностей клиники отдельных нозологических единиц психических забо­леваний, их форм, вариантов, типов течения и т. д.

В 60-е годы ХХ в. основное внимание уделялось исследованию отдельных препаратов, которые в то время выходили на рынок почти ежемесячно, срав­нительному изучению индивидуальных спектров их психотропной активности и на этой основе отбору наиболее эффективных психотропных средств, вне­дрению их в практику нашей страны. В итоге появи­лась возможность отойти от использовавшегося на заре психофармакологической эры при выборе пре­парата метода «проб и ошибок», были сформулиро­ваны клинически обоснованные показания к назначе­нию психотропных средств и разработаны наиболее рациональные методики их применения.

Григорий Яковлевич и его сотрудники уделяли большое внимание и отрицательным сторонам но­вого метода терапии. Были подробно изучены и описаны побочные явления и осложнения в результате лечения теми или иными препаратами, не только соматоневрологические, но и психиатрические проти­вопоказания к их использованию.

В эти годы в уникальном отделе психофармаколо­гии, возглавляемом проф. Г.Я. Авруцким и являвшим­ся основной клинической базой Фармакологическо­го комитета Министерства здравоохранения, было проведено клиническое изучение практически всех психотропных средств, синтезированных в разных странах, и разработаны методики лечения примени­тельно к особенностям отечественной психиатрии. Из бесчисленного множества зарубежных препа­ратов были отобраны наиболее эффективные. Без преувеличения можно утверждать, что большинство психотропных средств, используемых в настоящее время, и методики их применения в нашей стране изучены и апробированы Г.Я. Авруцким. Фактически была разработана новая оригинальная система кли­нических испытаний психотропных средств, в том числе созданы первые психометрические шкалы для квантифицированной регистрации симптомати­ки, которыми психиатры пользуются до сих пор. Все научные достижения активно и быстро внедрялись в практику путем регулярного проведения циклов усовершенствования, семинаров, курсов лекций как в институте, так и в различных регионах РФ, а также бывших союзных республиках.

Одновременно с этой большой практической и методической работой Г.Я. Авруцкий занялся те­оретическим обобщением и анализом клинических закономерностей действия психофармакологических препаратов. Была создана применяемая у нас до сих пор систематика психотропных средств, сформули­ровано понятие спектра психотропной, нейротропной и соматотропной активности препарата, разработа­ны положения о глобальном (общем) и элективном (избирательном) действии, даны индивидуальные сравнительные спектры психотропной активности различных препаратов, проведен тщательный анализ терапевтической динамики отдельных психопатоло­гических синдромов под влиянием разных психотроп­ных средств и предложен так называемый фармакотерапевтический метод исследования, позволяющий тщательно изучать структуру синдрома и более тонко проводить диагностику состояния.

Еще одним важным направлением научной де­ятельности отдела психофармакотерапии в тот пе­риод был поиск путей обоснованного синтеза ори­гинальных отечественных психотропных средств, проводившийся совместно с ведущими фармако­логическими учреждениями страны - Институтом фармакологии АМН и Всесоюзным научно-исследо­вательским химико-фармацевтическим институтом (вместе с академиками В.В. Закусовым. и М.Д. Машковским в рамках Психофармакологического центра, созданного в 1966 г на базе Московского научно­исследовательского института психиатрии). В итоге общими усилиями были синтезированы, отобраны, клинически изучены и внедрены в практику такие оте­чественные препараты, как карбидин, фторацизин, азафен, сиднокарб, пиразидол, феназепам, часть из которых широко применялась не только в нашей стране, но и за рубежом.

В начале 70-х годов ХХ в. Г.Я. Авруцкий сформу­лировал и обосновал положение о системе терапии как форме преодоления прагматического подхода к лечению. В основу этой системы были положены следующие принципы: клиническая обоснованность на всем протяжении лечения; динамичность тера­пии (связь с изменениями клинической картины за­болеваний в ходе терапевтического воздействия) и ее комплексность (использование вместе с други­ми методами биологического воздействия и с пси­хотерапевтическими и социореабилитационными мероприятиями); максимальная индивидуализация и преемственность терапии, т. е. последовательное соблюдение в амбулаторных условиях подобранной в стационаре тактики.

В 70-е годы ХХ в., с одной стороны, сократилось число синтезируемых психотропных препаратов, а с другой - фармакотерапия психозов приобрела ши­рокое распространение и стала массовым явлением. Специальный анализ показал, что при длительном и повторном назначении отдельных препаратов и ра­нее рекомендованных методик их применения про­исходит не только снижение эффективности тера­пии, но и видоизменение как клинической картины, так и течения психозов в целом. На этом основании Г.Я. Авруцкий предложил гипотезу о лекарственном патоморфозе и начал изучение закономерности те­чения психозов (прежде всего шизофрении) в усло­виях длительного воздействия фармакогенного фак­тора, что явилось логическим продолжением ранее проведенных им исследований.

Итогом этой работы было положение об общем и элективном антипсихотическом влиянии психо­тропных средств на клиническую картину психиче­ского заболевания, вследствие которого наступает растянутое во времени неравномерное обратное развитие синдромов. Тщательное динамическое кли­нико-психопатологическое исследование позволило выявить и описать ряд новых психопатологических феноменов, ранее не упоминавшихся в литературе, обосновать возможность и закономерности форми­рования в условиях длительной психофармакотера­пии новых психопатологических синдромов.

В то же время было подчеркнуто, что изменения, происходящие под влиянием фармакогенного фак­тора на уровне симптомов, а затем синдромов, ведут к типичным изменениям также и в течении заболева­ния. Так, была показана трансформация бредового синдрома в своеобразные состояния, протекающие с критикой и тем самым становящиеся сходными с обсессивно-фобическими проявлениями. Это, как правило, сопровождается переходом от приступоо­бразного или непрерывно-прогредиентного течения, характерного для параноидной формы шизофрении, к малопрогредиентному или вялому течению психоза. Данную закономерность Григорий Яковлевич подчер­кивал в лекциях в характерной для него живой, образ­ной форме: «Вот сейчас я Вам задам загадку. Больной сам приходит к врачу и заявляет, что его опять стали преследовать, и просит выписать таблетки или поло­жить в больницу. Что это? Бред? Но ведь бред - это умозаключение без критики, а тут - критика. Что же это - бред с критикой или это навязчивости?».

Мастерское применение метода психофармако­логического анализа и тонкий клиницизм позволили Г.Я. Авруцкому по-иному подойти к рассмотрению таких фундаментальных проблем психиатрии, как структура шизофренического дефекта и границы понятия «дефект», «полиморфизм», «прогредиен­тность», «регредиентность», «типология течения про­цесса» и др. Эти феномены, носящие характер не только типичного, но и массового явления, были по­ложены в основу концепции фармакогенного (лекар­ственного) патоморфоза как одного из основных ва­риантов современного патоморфоза психозов. При этом наиболее общей закономерностью Григорий Яковлевич считал утрату доминирующего положения грубых психопатологических расстройств и замену их симптоматикой, характерной для более «легких» регистров поражения психической деятельности, т. е. преобладание в картине заболевания аффективных, неврозоподобных или психопатоподобных расстройств и переход к фазному или малопрогредиен­тному течению психоза.

На основе этих данных существенно пересмот­рен ряд ранее разработанных Авруцким принципов терапии. Например, были изучены и описаны вари­анты так называемого отрицательного лекарствен­ного патоморфоза, развивающегося в результате шаблонного применения психотропных средств или необоснованного, чаще чрезмерного длительного их употребления, приводящего к возникновению за­тяжных, а нередко многолетних психозов - присту­пов, симулирующих непрерывное течение процесса. Кроме того, к явлениям «отрицательного» лекарст­венного патоморфоза Г.Я. Авруцкий относил форми­рование резистентных состояний, развитие «фарма­когенного» дефекта в результате злоупотребления нейролепсией, усиливающей социально-трудовую дезадаптацию и приводящей к госпитализму.

Г.Я. Авруцкий показал необходимость ограниче­ния необоснованной терапии, установил критерии наиболее рационального использования психотроп­ных средств, разработаны способы устранения от­рицательных сторон фармакотерапии, в том числе с применением альтернативных методов (различные модификации одномоментной отмены психотропных средств, новые методики ЭСТ) и инсулинокоматоз­ной терапии, гипобарической оксигенации и др.

Исходя из наблюдений, Г.Я. Авруцкий сформу­лировал понятие интенсивной терапии, препятст­вующей развитию явлений терапевтической рези­стентности. Григорий Яковлевич подчеркивал, что своеобразие психофармакотерапевтического воз­действия (ранняя нормализация поведения, относи­тельно медленный темп и лабильность процесса реконвалесценции и др.) обусловливает настоятельную необходимость применения всех методов одновре­менного психотерапевтического и социореабили­тационного воздействия. В этих условиях биологи­ческие и социотерапевтические методы оказывают мощное взаимопотенцирующее влияние.

В 1982 г. по инициативе Г.Я. Авруцкого при Ми­нистерстве здравоохранения СССР на базе отдела терапии Московского научно-исследовательского института психиатрии был создан Всесоюзный на­учно-методический центр терапии психических за­болеваний, переименованный впоследствии в Фе­деральный отдел. Авруцкий с энтузиазмом занялся организационными аспектами терапевтического процесса. В одном из районов Москвы силами со­трудников был проведен масштабный эксперимент под условным названием «Кольцо». Впервые было показано, что большинство психотических больных, в том числе острых, могут быть госпитализированы на очень короткое время. Основные задачи по ку­пированию обострений решаются амбулаторно или в дневном стационаре; регулярное же проведение длительной противорецидивной вторичной профи­лактической терапии в несколько раз сокращает чи­сло повторных обострений и госпитализаций.

На основе полученных данных была сформулиро­вана гипотеза о возможности переноса большинства методик лечения из стационара во внебольничные условия с целью расширения объема диспансерной лечебной помощи, превращения ее из вспомогатель­ной (поддерживающей) помощи в этап внебольнич­ной терапии, имеющей зачастую большее значение, чем лечение в больнице. При этом была показана не только возможность, но и клиническая и экономи­ческая целесообразность внебольничного купиро­вания рецидивов и обострений, которые в условиях привычной для больного обстановки редуцируются быстрее и качественнее, чем в больнице. В этой свя­зи Авруцкий подчеркивал важность экономического аспекта адекватности и интенсивности психофар­макотерапии, подразумевая под этим возможность значительного сокращения финансовых затрат госу­дарства при применении более совершенной модели оказания лечебной помощи психически больным.

Г.Я. Авруцкий сформулировал положение о том, что лекарственный патоморфоз в широком смысле этого понятия включает в себя изменения реактив­ности в обширном диапазоне - от гипореактивных резистентных форм течения психических заболеваний до гиперреактивных, прежде всего угрожающих жизни больных (токсикоаллергических реакций и ги­пертоксических, фебрильных состояний - летальной кататонии, злокачественного нейролептического синдрома). Исследованию ранней диагностики и кли­ники этих состояний и разработке методик их терапии были посвящены многие работы Г.Я. Авруцкого и его сотрудников. По его инициативе было организовано первое в стране психореанимационное отделение, в котором оказывали помощь больным с угрозой жизни, и фактически создано новое научное направ­ление ургентной психиатрии. В результате была раз­работана система интенсивной инфузионной терапии с коррекцией нарушений гомеостаза при ургентных состояниях, что позволило снизить смертность при фебрильных эпизодах шизофрении до 5-10 %. Под непосредственным руководством Григория Яковле­вича было создано специальное отделение нелекарственных методов лечения психических заболеваний, где наряду с традиционными «шоковыми» методами разрабатываются новые методики плазмафереза, лазерного воздействия, магнитостимулирующей те­рапии, исследованы терапевтические возможности адаптации к периодической нормобарической гипок­сии и биологической обратной связи.

Результаты многолетних научных исследований Г.Я. Авруцкий изложил более чем в 250 работах, в том числе в 12 монографиях. В их числе: «Неотложная помощь при психических заболеваниях», «Совре­менные психотропные средства и их применение в лечении шизофрении», «Психотропные средства в медицинской практике», «Фармакотерапия психи­ческих заболеваний», «Биологическая терапия пси­хических заболеваний», «Лечение психически боль­ных». Г.Я. Авруцкий являлся титульным редактором многочисленных сборников научных статей, а также нескольких монографий, включая такие популярные, как «Клиническая фармакология» болгарских ученых И. Темкова и К. Кирова. Долгие годы он был научным редактором реферативного журнала «Экспресс-ин­формация по психофармакологии», членом редкол­легии «Журнала невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», журналов «Социальная и клиниче­ская психиатрия» и «Обозрение психиатрии и меди­цинской психологии им. В.М. Бехтерева».

На протяжении многих лет Григорий Яковлевич был членом президиума Всесоюзного и Российского обществ психиатров, где бессменно возглавлял сек­цию биологической терапии, членом Фармакологи­ческого комитета и Научного совета по психиатрии РАМН, где курировал проблему «Активные методы терапии психических заболеваний», а также предсе­дателем проблемной комиссии по терапии Москов­ского научно-исследовательского института психиа­трии Министерства здравоохранения РФ.

Огромна заслуга Г.Я. Авруцкого и в воспитании нескольких поколений психиатров, его учеников. Он создал собственную школу клинической психофар­макологии. Под руководством Авруцкого защищено 11 докторских и более 40 кандидатских диссертаций. Многие ученики Григория Яковлевича в настоящее время возглавляют кафедры психиатрии и руководят отделами в научно-исследовательских институтах.

Со всех уголков нашей страны непрерывным по­током в клинику к Г.Я. Авруцкому ехали практические врачи, чтобы воочию убедиться в чудодейственности психотропных средств и научиться бороться с душев­ными недугами. И Григорий Яковлевич всегда щедро делился своими знаниями. По его инициативе прово­дились многочисленные семинары и курсы повыше­ния квалификации. Лекции и клинические разборы Авруцкого неизменно пользовались популярностью, а слушатели всегда отмечали широкую эрудицию, компетентность, тонкий клиницизм и ораторское ма­стерство.

Г.Я. Авруцкий был признанным научным авто­ритетом не только у нас в стране, но и далеко за ее пределами, он активно участвовал в мировой пси­хиатрической жизни, являлся членом ряда зару­бежных психиатрических обществ. Его близкими друзьями были известные психиатры П. Деникер, П. Пишо, П. Киельгольц, М. Шеппард, С. Монтгомери, Х.-А. Коста-э-Сильва, Ж.П. Машер, Ж. Ангст и многие другие. Будучи ярким представителем русской пси­хиатрической школы, в своих зарубежных докладах и статьях Григорий Яковлевич последовательно от­стаивал приоритет целостного клинического подхода в современной психофармакотерапии.

Краткий и далеко не полный обзор итогов научной деятельности показывает, что Г.Я. Авруцкий поднял учение и практику терапии психических заболева­ний в нашей стране на качественно новый уровень. Процесс совершенствования терапии психических расстройств непрерывен и в последние годы разви­вается не менее бурными темпами, чем 50 лет назад на заре психофармакологической эры. Творческое наследие профессора Г.Я. Авруцкого столь многог­ранно и велико, что мы еще долго будем к нему об­ращаться.